中医病历模版：食道癌首次

罗平县中医医院 病历续页姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：-床病案号：PAGE第2页罗平县中医医院姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：-床病案号：首次病程记录 第1页×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。内镜诊断：食管中段癌。根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。预防接种史不详。2、查体：T36.5℃P76次/分R20次/分BP120∕80mmHg一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉细数。专科检查：胸廓对称，气管居中，颈部、锁骨上下窝、腋下淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，肝脾未触及肿大，腹部移动性浊音阴性。3、心电图示：窦性心律，随机血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。胃镜检查示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。内镜诊断：食管中段癌。余暂未回报。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者以进行性吞咽困难为主症为主症，四诊合参，当属中医学“噎膈”范畴，患者素体虚弱，气血不足，加之情志抑郁，导致脾胃肝肾功能失调，津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄，发为噎膈。患者消瘦、神差，舌质红，苔薄黄，脉细数，均为津亏血燥之象。本病当与“反胃”相鉴别：反胃两者均有食而复出的症状，反胃为胃之下口障碍，幽门不放，食停胃中，多系阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利下口因人胃，食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，吐出物量较多，常伴胃脘疼痛；噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，咽食不下或食人即吐，呕吐与进食时间关系密切，食停食管，并未入胃，吐出量较小，可伴胸膈疼痛。西医诊断依据：1、患者因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”入院。吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差.2、查体：生命征平稳，心、腹及神经系统查体无特殊，胸廓对称，气管居中，颈部、锁骨上下窝、腋下淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，肝脾未触及肿大，腹部移动性浊音阴性。3、辅查：辅助检查：心电图示：窦性心律，随机血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。，胃镜检查示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。内镜诊断：食管中段癌。余暂未回报。鉴别诊断：1、癔球症：本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与食管癌鉴别；2、食管良性狭窄：多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡但在长期炎症基础上有发生癌变的可能。初步诊断：中医诊断：噎膈津亏血燥西医诊断：1、食管中段癌，髓质型，T3N0M0Ⅱ期2、×××病诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅰ级护理，中医施护，营养饮食，留陪；2、治疗暂予：预防感染、营养支持，择期手术治疗；，3、中医辨证为津亏血燥证，治以滋养津液、泻热散结，方选沙参麦冬汤加减，具体用药如下：沙参20g麦冬20g玉竹20g党参15g黄芪15g茯苓20g法夏15g粳米15g当归20g皂角刺15g穿山甲10g甘草10g用法：水煎服，日1剂，100ml/次，3次/日。（此方备用，患者暂不服中药）4、进