烧伤教学课件

HELLO!2023/11/301烧伤

川北医学院附属医院普外科肖江卫烧伤(BURNS)2023/11/302烧伤目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。2023/11/303烧伤概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。2023/11/304烧伤通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。2023/11/305烧伤

热烧伤(ThermalInjury)2023/11/306烧伤伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofburnestimated)

深度识别((thedepthofburnassessed)

兼顾：呼吸道损伤的程度2023/11/307烧伤烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。2023/11/308烧伤烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法中国新九分法(ruleofnines)2023/11/309烧伤手掌法：

以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。返回2023/11/3010烧伤手掌法2023/11/3011烧伤中国新九分法：

方法：把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。不计Iº面积。2023/11/3012烧伤中国九分法2023/11/3013烧伤

部位占成人体表%占儿童体表%

头部39+(12-年龄)

头颈{面部3}9

颈部3

双上臂7双上肢{双前臂6}9x29x2

双手52023/11/3014烧伤

部位占成人体表%占儿童体表%

躯干前13躯干{躯干后13}9x39x3

会阴1

双臀5*双下肢{双大腿21}9x5+19x5+1-(12-年龄)

双小腿13}

双足7* 2023/11/3015烧伤新九分法（成人）简捷记忆:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和双足各占6%

2023/11/3016烧伤新九分法于儿童之特殊性:

头面颈:[9+(12-年龄）]％

双下肢:[46-(12-年龄）]％返回2023/11/3017烧伤烧伤深度估计分类方法：三度四分法

Iº（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）

IIIº（thirddegreeburn）附：浅度（Iº、浅

IIº）深度（深IIº、IIIº）2023/11/3018烧伤烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅

IIº:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深IIº:伤及皮肤真皮层，介于浅

IIº

与

IIIº

之间。

IIIº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。2023/11/3019烧伤烧伤深度分度示意图IIº2023/11/3020烧伤与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。2023/11/3021烧伤C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（

capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。2023/11/3022烧伤烧伤各深度临床表现Iº:

表面红斑状、干燥、烧灼感，

3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。2023/11/3023烧伤浅

IIº:

局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。

2023/11/3024烧伤2023/11/3025烧伤浅Ⅱ。烧伤

痊愈后2023/11/3026烧伤

深IIº

:

可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。2023/11/3027烧伤深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合2023/11/3028烧伤IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。2023/11/3029烧伤2023/11/3030烧伤Ⅲ。创面(修复期)2023/11/3031烧伤烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）轻度烧伤（milddegreeburn）：

IIº，<9%TBSA中度烧伤（moderatedegreeburn）：

IIº<10%~29%TBSA，or

IIIº<10%TBSA

2023/11/3032烧伤重度烧伤(severedegreeburn):IIº+

IIIº<30%~49%TBSA，orIIIº<10%~19%TBSA，orIIº、

IIIº<以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。2023/11/3033烧伤特重烧伤（majorburn）：

IIº+

IIIº>

50%TBSAorIIIº>

20%TBSA2023/11/3034烧伤烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特>20%>50%严重并发症2023/11/3035烧伤吸入性损伤（inhalationinjury）

初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；

(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。2023/11/3036烧伤烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期感染期修复期2023/11/3037烧伤急性体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）

体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。

早期补液：应先快后慢。2023/11/3038烧伤感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。

b.机体免疫功能受抑。

c.机体抵抗力降低。

d.易感染性增加。2023/11/3039烧伤修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。

2023/11/3040烧伤(三)修复期2023/11/3041烧伤烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。2023/11/3042烧伤现场急救

(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。2023/11/3043烧伤常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低2023/11/3044烧伤烧伤休克:烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分。

3.体液丢失有规律性,以伤后6~8h达高峰

4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期血液浓缩,单位体积计数可升高。2023/11/3045烧伤抗休克治疗1.补液公式

液体总量=额外丧失量+生理需要量

额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml/kg

儿童1.8ml/kg

婴儿2.0ml/kg

基础(生理)需水量:

成人2500ml儿童60~80ml/kg婴儿100ml/kg

烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。2023/11/3046烧伤2.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量

+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算2023/11/3047烧伤

3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1

晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖2023/11/3048烧伤4.补液方法A.量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/32023/11/3049烧伤

B.质的搭配：

休克早期，血液浓缩:

宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。2023/11/3050烧伤5.调节输液量及速度的指标

b.精神状况（mentalstatus)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。

c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分。2023/11/3051烧伤e.血压（bloodpressure）:收缩压（systolicpressure>90mmHg,脉压差（pulsepressure）>20mmHg，平均动脉压（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。

f.中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。2023/11/3052烧伤

抗休克治疗中并发症输液不足:

休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）2023/11/3053烧伤全身性感染（systemicinfection):1.全身感染的多发时机

a.伤后2周左右，创面溶痂。

b.烧伤晚期：易致二重真菌感染

c.伤后48h~72h2023/11/3054烧伤

全身感染的临床表现:1、T>39℃体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑2023/11/3055烧伤几种感染类型:烧伤败血症（burnhematosepsis)

病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burnwoundsepsis）焦痂下每克组织细菌计数〉10万个，感染有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。2023/11/3056烧伤全身性感染治疗:

重点创面处理,辅助支持抗炎。

1.纠正休克

2.正确处理创面

3.抗生素的应用和选择

4.营养的支持2023/11/3057烧伤创面处理原则:

1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。

2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。2023/11/3058烧伤创面初期处理方法：

1.浅度烧伤（superficialdegreeburn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。

2.深度烧伤（deepdegreeburn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。2023/11/3059烧伤创面初期处理重要方法：清创术（debridement）——待休克纠正，病人病情平稳后进行。2023/11/3060烧伤1.包扎疗法(dressing)

：适应症：

A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的二度创面。

B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。

C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)

：适应症：

A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。

B、三度烧伤创面。

C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。2023/11/3061烧伤2.手术疗法:

切痂植皮:切痂(escharectomy)

削痂植皮:削痂(tragentialexci