STEMI不同再灌注策略下的抗凝选择

STEMI不同再灌注策略下的

抗凝选择STEMI患者再灌注治疗策略1.2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志,2015,43（05）:380-393.2.WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.2014;35:2541-2619必要时行PCI治疗2直接PCI抗凝选择1溶栓及溶栓后PCI抗凝选择主要内容不同抗凝药的剂量—效应预测关系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝选择辅助溶栓治疗抗凝选择溶栓后PCI抗凝选择直接PCI抗凝选择比伐卢定最新发布的循证证据依诺肝素最新发布的循证证据PCI使用UFH检测ACT的重要性——

ACT水平与转归的关系ACT>325秒

出血的独立预测因子(OR1.6,95%CI1.1–2.2per100units;p=0.049)CI=置信区间;

MI

=心肌梗死;

UTVR

=

紧急目标血管血运重建;

OR=比值比.1.Brener,S.J.etal.Circulation2004;110:994-998依诺肝素：抗凝效果具有可预测性抗Xa因子IU/ML时间（小时）2.Sanchez-PenaP.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73比伐卢定：抗凝效果具有可预测性3.RobsonR.JInvasiveCardiol.2000;12(supplF):33F-36F.主要内容不同抗凝药的剂量—效应预测关系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝选择辅助溶栓治疗抗凝选择溶栓后PCI抗凝选择直接PCI抗凝选择比伐卢定最新发布的循证证据依诺肝素最新发布的循证证据中国STEMI患者行直接PCI，

满足指南D2B*<90分钟的患者比例仅为24.3%D2B：指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔共有109家医院参与，每个省将有代表性地入选至少一家省级医院、一家地市级医院和一所县医院。该研究截至到2014年3月底，共分析16023例患者，其中73.5%为STEMI患者，STEMI患者42.6%采取急诊PCI治疗，D2B的中位时间为165min，满足指南D2B90min的患者只有24.3%。中国急性心肌梗死注册研究(CAMIRegistry)初步结果：/detail/565965.html(D2B)中位时间为165分钟满足指南D2B<90分钟的患者比例为24.3%30.8%28.1%23.3%15.4%17.ChristianJuhlTerkelsen,etal.JAMA.2010;304(7):763-771.一项随访研究，共纳入2002年至2008年丹麦西部的3个PCI中心的6209例直接PCI患者，平均随访3年。评估系统、D2B时间延迟等对STEMI患者死亡的影响。*D2B：指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔D2B*时间每延迟1小时，死亡率均显著上升死亡率（%）延迟时间（分钟）随访时间（年）尽早溶栓可挽救更多患者生命溶栓越早，35天时死亡率越低18.BoersmaE,etal.Lancet.1996;348:771-75.治疗开始时间（小时）溶栓更好安慰剂更好Breslow-day检验P=0.001本研究纳入了1983-1993年发表的22篇溶栓与安慰剂的对比研究（共计50246例患者），并做了替代性分析。旨在明确是否更早期的溶栓治疗能带来额外的临床获益。研究显示：患者发病后1小时内溶栓治疗，35天时亡率最低（RR48%,95%CI31,61）；发病后2小时内溶栓治疗获益最为显著（RR44%,95%CI32,53）。比值比院前溶栓＞院内溶栓19.Morrisonetal.JAMA,May2000;283:2686-2692GUSTOV研究显示：

溶栓药物联合GPI与单用溶栓药相比，并未降低死亡风险20.Lancet.

2001

Jun16;357(9272):1905-14安全性评价：脑卒中或颅内出血发生率，单用rPA组和联合用药组间没有差别疗效：半量溶栓药物联合GPI与单用标准剂量溶栓药物，未降低死亡风险研究简介：GUSTO

V是一个大型临床试验，比较了联用减量溶栓药物+GPIIb/IIIa受体拮抗剂与标准剂量溶栓药物的疗效，观察前者能否明显减少死亡率。20个国家的820家医院参与试验，共有16588例急性心肌梗死患者入选。ASSENT-3研究显示：

依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗，优于UFH（综合疗效和安全性）21.ASSENT-3Investigators,Lancet,2001;338:605-13研究简介：ASSENT-3研究是对ST段抬高的急性心肌梗死所采取的3种不同治疗方案的安全性和有效性进行考察，3种方案分别是：全剂量的替奈替普酶(TNK-tPA)加依诺肝素（n=2040）；半剂量的TNK-tPA加普通肝素加阿昔单抗（n=2017）；全剂量的TNK-tPA加普通肝素（n=2038）主要疗效终点：依诺肝素优于UFH主要疗效终点+主要安全终点：依诺肝素优于UFHExTRACT-TIMI25研究：

依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗，显著减少死亡和非致死性再梗22.NEnglJMed2006;354.10.1056/NEJMoa060898

03691215051015202530死亡/心梗(%)依诺肝素9.9%UFH12.0%RRR=17%p<0.001天该研究在48个国家进行、采用双盲设计，对比了依诺肝素和普通肝素疗效和安全性。共纳入2万多例急性STEMI患者。结果显示：1）与UFH相比，依诺肝素显著降低30天主要终点事件发生率达17%。2）关于安全性方面：尽管依诺肝素增加出血发生率，但权衡疗效和安全性后，依诺肝素较UFH有更佳临床净获益。因此，在2007年美国FDA基于该研究良好的临床净获益结果，批准了依诺肝素用于STEMI溶栓抗凝治疗的适应证。荟萃分析：溶栓抗凝依诺肝素vs.UFH摘自MontalescotG教授幻灯依诺肝素更好UFH更好依诺肝素更好UFH更好可用于辅助抗凝的药物有：依诺肝素（I/A），UFH（I/C），磺达肝癸钠（I/B）2013ACCF/AHASTEMI管理指南：依诺肝素、UFH（I/C）、磺达肝癸钠被推荐用于溶栓辅助抗凝、未提及比伐卢定23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.荟萃分析结果显示：溶栓后24小时内行PCI可显著降低再梗、死亡/再梗、复发性缺血发生率安全性评价：早期PCI治疗较标准治疗未显著增加大出血（OR:0.93,96%CI:0.67-1.34,P=0.70）一项包含CARESS-IN-AMI、GRACIA-1、CAPITAL-AMI、SIAM-III、TRANSFER-AMI、WEST、NORDISTEMI7项关于STEMI患者溶栓后尽早行PCI（溶栓后24小时内）与标准治疗对比的荟萃分析，共纳入STEMI患者2961例。结果显示：早期PCI组更有效降低30天再梗（OR:0.55;95%CI:0.36-0.82,P=0.003）、死亡/再梗（OR:0.65;95%CI:0.49-0.88,P=0.004）及复发性缺血（OR:0.25;95%CI:0.13-0.49,P<0.001）发生率。24.BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:2156-2169.死亡-再梗

再梗

标准治疗更好

早期PCI更好

标准治疗更好

早期PCI更好

标准治疗更好

早期PCI更好

标准治疗

早期PCI标准治疗

早期PCI标准治疗

早期PCI研究研究研究复发性缺血

2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1：患者溶栓成功后，最好在3-24小时内行冠脉造影（IIa/A）2013

ACCF/AHASTEMI管理指南2：患者溶栓成功后，最好在3-24小时内行冠脉造影，必要时行PCI（IIa/B）10.WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.2014;35:2541-2619.23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.权威指南推荐：

溶栓后3-24小时应给予常规冠脉造影，必要时行PCI2015年我国急性STEMI指南

溶栓后3-24小时应给予冠脉造影和血运重建治疗25.中华医学会心血管病分会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。中华心血管病杂志.2015;43(5):380-39326.NEnglJMed2013;368:1379-87.STREAM研究：

比较STEMI患者药物-介入灌注策略和PPCI症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者直接PCI药物-介入<75y:替奈普酶（全量）无溶栓根据当地的治疗规范进行抗栓治疗标准直接PCI阿司匹林氯吡格雷:负荷300mg+75mgQD依诺肝素:30mg

IV+1mg/kgSCQ12hECGat90min:ST回落≥50%YESNO6-24h内PCI若有CABG指征行CABG立即冠状动脉造影和补救PCI主要终点:30天内死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死救护车/急诊室PCI医院l阿司匹林氯吡格雷:75mgQD依诺肝素:0.75mg/kgSCQ12h≥75y:替奈普酶（半量）药物介入策略：溶栓是过程而非治疗终点！STREAM研究的30天主要复合终点显示：

依诺肝素用于药物-介入抗凝，与直接PCI组主要疗效终点无差异*主要复合终点：30天内死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死药物-介入组和直接PCI组主要疗效终点发生率无差异直接PCI（n=948)14.3%药物-介入（n=944)12.4%随访时间（天）主要复合终点事件*发生率（%）26.NEnglJMed2013;368:1379-87.ExTRACT-TIMI25研究：依诺肝素用于STEMI患者

溶栓后PCI抗凝，显著降低缺血事件发生率RRR=23%P<0.001Enox10.7%UFH13.8%03691215051015202530死亡和非致死性再梗(%)DaysTIMIMajororMinor4.6%vs.4.0%P=0.327.GibsonCM,etal.JAmCollCardiol.2007;49:2238-2246.该研究在48个国家进行、采用双盲设计，对比了依诺肝素和普通肝素疗效和安全性。共纳入2万多例急性STEMI患者,对4676例行PCI的亚组分析结果显示：1）依诺肝素较UFH显著降低30天的死亡或非致死性再梗发生风险。2）安全性方面，依诺肝素不增加大出血风险。溶栓后PCI:溶栓时使用UFH的患者，PCI术中继续使用UFH，静脉推注给药并联用GPⅡb/Ⅲa抑制剂以维持治疗性ACT（Ⅰ/C）溶栓时使用依诺肝素的患者，PCI术中继续使用依诺肝素（Ⅰ/B）：距最后一次给药时间＜8h，无需再次给药；距最后一次给药时间8-12h,追加0.3mg/kgi.v.

权威指南

对STEMI患者溶栓后PCI使用依诺肝素辅助抗凝的推荐2013

ACCF/AHASTEMI管理指南23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.28.AhuadGuerreroA,etal.JAMA.2006;295:1519-1530.P<0.001OASIS-6研究是一项随机、双盲研究，纳入来自41个国家447个医学中心的12092例STEMI患者，分为磺达肝癸钠组（n=6036)及对照组（n=6056），旨在评估磺达肝癸钠的疗效。主要疗效终点是随访30天的死亡或心梗复合终点，主要安全性终点是严重出血发生率及获益/风险平衡。OASIS-6直接PCI亚组分为UFH或安慰剂组（n=1898）和磺达肝癸钠组（n=1890），随访30天时死亡/心梗发生率两组无显著差异（UFH组4.9%vs.磺达肝癸钠组6.0%，P=0.12）；严重出血发生率两组相似（UFH组9例vs.磺达肝癸钠组16例）；导管相关血栓形成发生率磺达肝癸钠组更高（UFH组0例vs.磺达肝癸钠组22例，P<0.001）OASIS-6：磺达肝癸钠用于STEMI患者PCI辅助抗凝治疗主要终点与UFH相当，但导管相关血栓形成发生率更高随访30天时死亡和心梗发生率P=NS导管相关血栓形成022患者数（例）死亡、心梗发生率2013ACCF/AHASTEMI管理指南：

磺达肝癸钠不应单独用于STEMI溶栓后PCI辅助抗凝;

比伐卢定未提及不推荐磺达肝癸钠单独用于STEMI溶栓后PCI辅助抗凝（Ⅲ：HARM/C）指南中未提及比伐卢定23.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78–140.主要内容不同抗凝药的剂量—效应预测关系STEMI患者溶栓及溶栓后PCI抗凝选择辅助溶栓治疗抗凝选择溶栓后PCI抗凝选择直接PCI抗凝选择比伐卢定最新发布的循证证据依诺肝素最新发布的循证证据HORIZONS研究（2008年）：

显著降低死亡风险、增加支架血栓

被2012ESCSTEMI指南I/B级推荐30-DayEventRates(%)P<0.001P=0.005P=0.03P=0.954.StoneGWetal.NEnglJMed2008;358:2218-2230;5.StoneGWetal.Lancet2011;377:2193-2204;6.StegPGetal.EurHeartJ2012;33:2569-2619EUROMAX研究（

2013年）：

未显著降低死亡风险，同时增加支架血栓风险比伐卢定组未显著降低死亡风险比伐卢定显著增加支架内血栓风险HR:6.11(1.37–27.24)0.0077.DOI:10.1056/NEJMoa1311096荟萃分析：比伐卢定vs.UFH

（对HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRAVE-4和HEAT-PPCI研究的荟萃分析）8摘自MontalescotG教授幻灯2015ACC大会presentation死亡心血管事件再梗死支架内血栓大出血n=8156死亡和大出血：两组无显著差异比伐卢定显著增加支架内血栓比伐卢定vs.UFHMATRIX研究（2015年）MATRIX

（比伐卢定vs.肝素）：与普通肝素相比，比伐卢定并未降低主要心脏不良事件（MACE），应用比伐卢定治疗的患者出血并发症发生率降低，但是支架内血栓发生率升高两组MACE事件发生率无差异比伐卢定组BARC严重出血显著降低比伐卢定组支架内血栓发生率升高9.摘自M.Valgimigli,MD2015ACC会议MATRIX研究presentation/10.1016/S0140-6736(15)60292-6两组的GPI应用比例：比伐卢定组为：4.6%UFH组为：25.8%P=0.048P=0.23P=0.10比伐卢定vs.UFH最新指南对于比伐卢定的推荐级别

发生了新的变化10.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu278；6.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192014ESC/EACT心肌血运重建指南：IIa级别推荐2012ESCSTEMI管理指南：I级别推荐FINESSE研究：

LMWH用于STEMI患者直接PCI抗凝有显著净获益研究终点OR95%CIPTIMI大出血0.560.31–0.990.04Death/complicationsofMItoday90(1°)*0.730.52–1.030.0790天死亡0.590.35–0.990.0430天死亡/心梗0.580.35–0.960.0330天死亡、MI、紧急血运重建或难治性缺血0.470.31–0.720.0005净获益(死亡/MI/卒中/大出血)0.640.45–0.910.0111.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.3,NO.22010:203–12依诺肝素vs.UFH研究简介：一项双盲、对照研究，评估依诺肝素用于直接PCI抗凝的风险和获益。共纳入2452例进行直接PCI或易化PCI的STEMI患者，759例纳入依诺肝素组；1693例纳入UFH组。LMWHvs.UFH的疗效和安全终点（调整OR值）ATOLL：依诺肝素用于直接PCI抗凝2011年发布了意向治疗分析结果（Intent-to-Treat）2013年发布了完全遵循治疗方案分析结果（Per-protocol）12.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372依诺肝素vs.UFHATOLL研究主要终点主要终点：死亡、心肌梗死、手术失败或大出血Intent-To-Treat：有下降趋势、无显著差异Per-protocol：显著降低Intent-To-TreatPer-protocolRRR=17%P=0.06RRR=23%P=0.0112.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL:大出血和死亡发生率Intent-To-TreatRRR=8%P=NSPer-protocolRRR=54%P=0.05Intent-To-TreatRRR=40%P=0.08Per-protocolRRR=64%P=0.03依诺肝素vs.UFH大出血死亡率12.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-70313.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：老年亚组分析（年龄≥75岁）ZhenyuLiu,etalAngiology.

2016Feb9.pii:00033197166295412016ATOLL研究老年亚组分析（年龄≥75岁）显示：

用于老年患者直接PCI抗凝，依诺肝素是UFH外的又一安全选择ZhenyuLiu,etalAngiology.

2016Feb9