ICU+危急值管理提高 ICU危急值在规定的时间内确认的执行率PDCA活动记录

PAGEPAGE5ICU危急值管理PDCA活动记录（第一阶段）质量改进名称：提高ICU危急值在规定的时间内确认的执行率小组负责人：项目执行日期：2015.10-2015.11参与人员:护士长、科主任、全体医生、护士计划P（plan）现状调查：按照医院危急值管理制度要求，网络直报的危急值警示必须在3分钟内进行确认并处理，统计2015年9月网络直报的危急值记录，共199次，其中在3分钟内确认的为112次，大于3分钟确认的为87次，执行率为56.28%，与医院的管理要求存在很大的差距，如下表：2015年9月危急值确认时间分布3分钟内>3分钟次数11287比率56.2843.72预期目标：将ICU危急值在规定时间内确认的执行率从56.28%提高到80%，上升幅度42.15%原因分析：（科室会议全体医护人员头脑风暴法，使用系统图讨论原因）为何危急值未在规定时间内确认为何危急值未在规定时间内确认物的因素责任心不够危急值预警声音小法的因素科室重视度不够人的因素护士相关知识缺乏床边的电脑无法确认危急值培训不到位，不知道需要马上确认无严格的奖惩制度科室监督力度不够非管床护士，没有理会护士重视度不够表要因:部分人员的工号无法确认通过分析，找出造成危急值未在规定时间内确认的原因为以下几点：科室危急值培训不到位，护士不知道需要马上确认并汇报部分床边的移动电脑无法确认危急值，台式电脑少，确认不方便部分员工的工号权限未开通，无法确认危急值科室对于危急值管理没有明确的奖惩制度，监督力度不够实施D（do）制定对策并实施序号措施完成时间负责人1科室重新培训东华医院危急值管理制度，强调危急值管理的重要性。在护士会、AP班交接班重新学习东华医院危急值管理制度；每周抽查5名护士对于危急值管理制度的掌握情况2015-10-312设立危急值专项奖惩基金，鼓励各位积极快速确认危急值；按照确认危急值的次数，给予相应的奖励2015-10-303优化科室危急值预警的系统，将床边的移动工作站全部安装好危急值的预警系统2015-10-314联系计算机中心，开通所有护理人员的危急值确认权限2015-10-31检查C(check)检查部门ICU自查护理部ICU自查ICU自查日期2015-10-312015-11-112015-11-152015-12-1效果1、考核10名护士对危急值确认时间的知晓程度，全部合格，知晓率100%2、所有护士的危急值确认权限已经开通3、已修订好了危急值专项奖惩基金的实施方案抽查10例危急值的处理，有一例确认时间差为4分25秒，不符合要求，反馈整改统计11月1日至11月15日的危急值记录，共110条，在规定时间内确认的91条，执行率为82.7%1、统计11月1日至11月30日的危急值记录，共236条，在规定时间内确认的205条，执行率为86.8%2、部分电脑的危急值预警未弹出窗口效果评价A(action)效果评价：达到预期目标，目标完成率为：128.67%巩固措施：1、进一步优化床边移动工作站的危急值预警系统，使得危急值确认更加方便快捷2、继续执行危急值专项奖惩基金方案改进后监控数据追踪日期2015-12-15追踪内容：检查反馈问题是否解决1、已优化台式电脑的危急值预警系统2、已优化床边的移动工作站的危急值预警系统效果维持监测2015年12月至2016年3月ICU危急值在规定时间内确认的执行率，如下图：12月1月2月3月总次数238.00299.00336.00336.00超过3分钟确认次数4.0012.0013.00