大四上儿科学小儿腹补液2015

FLUIDTHERAPYPediatrics本章主要内容一、肠道水生理二、儿童水代谢特点三、水、电解质紊乱四、补液疗法

1、口服补液

2、静脉补液[目的]

纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱，以恢复机体正常的生理功能。[小儿体液平衡特点]

体液由细胞内液和细胞外液组成（血浆、间质液）。年龄越小，体液总量越多，主要间质液多。小儿腹泻补液（Fluidtherapy）

不同年龄的体液分布（占体重％）

新生儿１岁2-14岁成人体液总量

80706555－60细胞内液

35404040－45细胞外液

45302515－20间质液

40252010－15血浆

5555

Electrolytecompositionofbodyfluid

NaKClHCO3pHOsmGastric500-1515001300Pancreas14055-1001009300Bile1305100408300Ileostomy13015-2012025-308300Diarrhea50354050alk-Sweat505550-一、儿童体液平衡特点1、水的需要量大每日需水量与热量消耗成正比，小儿需热量高，水的需要量高于成人。低体重儿85-170ml/kg

乳儿150ml/kg

以后每3岁减去25ml/kg9岁75ml/kg

成人50ml/kg2、水的排出1、肾脏—主要途径排出水分2、经皮肤和肺的不显性失水3、消化道粪便排水4、极少量（约0.3%-0.5%）储存体内供组织生长所需小婴儿体表面积大，呼吸频率快，通过皮肤和肺蒸发的不显性失水量较多小儿不显性失水量年龄分期每小时不显性失水量（ml/kg）早产儿2.0～2.5足月新生儿1.0～1.6婴儿0.8～1.0幼儿0.6～0.7儿童0.5～0.63、水交换率高

小儿由于新陈代谢旺盛，排泄水的速度也较成人快

小儿消化道液体交换快，年龄越小，出入水量相对愈多，婴儿每日水交换量约等于细胞外液的1/2，成人为1/7，比成人快3-4倍，小儿尤其婴儿对缺水的耐受力比成人差，当进水少，吐泻时易造成脱水、电解质紊乱。4、肾脏体液平衡调节功能不成熟

肾脏的浓缩和稀释对体液平衡的调节起了十分重要的作用。小儿肾功能不成熟：（1）肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，摄水过多易致水肿和低钠血症。（2）肾脏浓缩能力差，排泄同量溶质所需水量较成人多，尿量相对较多。入水量不足或失水量增加，超过肾浓缩能力限度，易产生代谢产物滞留和高渗性脱水

电解质组成

小儿与成人相似，新生儿生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞外液细胞内液

Na+、Cl-、

HCO3-为主K+、Mg2+、

HPO42-

Na+占90%以上，和蛋白质离子为主维持细胞外渗透压维持细胞内的渗透压二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（

Dehydration）：

摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。

脱水程度--指患病后累计的体液损失量，分为轻中重三度；脱水性质—指现存体液渗透压的改变，分为等渗、低渗和高渗性脱水。1、脱水程度：根据累积的体液损失分

轻mild中moderate重severe失水量

5%5-10%10-15%精神正常萎糜极度萎糜皮肤弹性无变化较差很差尿量正常，稍少尿少无尿前囟正常凹陷深凹眼眶正常凹陷深度凹陷眼泪有少无四肢正常稍凉厥冷2、脱水性质

脱水时，水和电解质呈不同比例丢失，导致体液渗透压的不同改变。等渗性脱水最常见。

钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压。脱水性质：根据水、电解质丧失比例分

dehydrationhypotonicisotonichypertonic

Serumsodium

<130mmol/L130-150mmol/L>150mmol/LSkintemperaturemoistcolddryhotMentalstagelethargicirritableUrineoutput

多、比重低少、比重高营养不良慢性腹泻，补急性腹泻、呕吐、发热、大量出汗水分丢失充过多非电解质液体，胃肠引流过多；垂体性或肾性尿崩症反复使用利尿剂

和使用大量脱水剂

㈡代谢性酸中毒

MetabolicAcidosis1、原因cause（H+↑,HCO3-↓

)

⑴

腹泻损失大量碱性肠液。⑵食入少，动用脂肪，酮体产生↑。

⑶血容量↓，ADH分泌↑，尿量↓，酸性代谢产物排出↓。⑷血浓缩，血流慢，组织供氧↓，无氧酵解↑，丙酮酸转变乳酸↑。2、临床表现

轻症：不明显,呼吸稍快。

HCO3-18-13mmol/L

中症：呼吸深快、精神萎靡、烦躁。

HCO3-13-9mmol/L

重症：嗜睡、昏迷、心率增快。

HCO3-<9mmol/L

新生儿及婴儿呼吸代偿差，酸中毒呼吸改变不典型，精神萎靡、拒食、面色苍白。代谢性酸中毒：

分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22-2740-60

轻度13-1830-40

中度9-1320-30

重度﹤9﹤20㈢低钾血症（Hypokalemia）1、原因：（1）钾的摄入量不足：

长期不进食或进食少，静脉补钾不足（2）消化道丢失过多：

频繁呕吐、腹泻、胃肠道引流（大便钾17.9±11.8mmol/L)。（3）肾脏排钾过多：

长期应用排钾利尿剂，肾小管酸中毒，范可尼综合征，先天性肾上腺皮质增多征等（4）钾分布异常：

如家族性周期性低钾性麻痹或纠正酸中毒过程中，大量的钾进入细胞内导致血清钾骤降。

2、临床表现神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下

⑴肌张力↓

平滑肌：腹胀、肠鸣音消失、尿潴留。

横纹肌：腱反射↓、心音低钝、四肢无力。

⑵血钾<3.5mmol/L（3.5-5.5)⑶EKG：

T波低平、增宽、倒置，S-T段压低，有时出现U波。

注：脱水纠正低血钾症状明显．

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：㈣低钙血症Hypocalcaemia1、原因：进食少，吸收不良，大便丢失离子钙<1mmol/L(4.0mg/dL)2、易感者久泻、营养不良或佝偻病儿。3、临床表现神经肌肉兴奋性增高酸中毒脱水时，无症状──离子钙↑酸中毒脱水纠正，手足搐搦──离子钙↓

手足搐搦补钙治疗无效，考虑低血镁(0.65mmol/L)可能低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；

液体疗法

FLUIDREPLACEMENT

目的：

纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱

*根据临床综合分析，

*判断水和电解质紊乱的程度和性质，

*制定合理的液体疗法，

*确定补液总量、组成、步骤和速度。

补液方法1、口服补液急性腹泻时脱水的预防，以及轻、中度以下脱水无周围循环障碍患儿。2、静脉补液中度以上脱水，吐泻严重或腹胀患儿．

补什么？1、补充累计损失量发病后水和电解质的总的损失量，包括纠正脱水、渗透压失常和酸硷失衡2、维持治疗补充生理和异常的继续损失量，保证水、电解质的出入平衡，防止新的累计损失。（1）生理需要量

60-80ml/kg/d

（2）继续损失量按实际胃肠丢失量计算

一、口服补液急性腹泻时脱水的预防，以及轻、中度以下脱水无周围循环障碍患儿。补充累积损失，继续损失。

（OralRehydrationSalt）

WHO推荐第一代ORS1000mlNacl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5gGS20g

（2/3张液）第二代ORS

用枸橼酸盐替代碳酸氢钠ORS口服理论机制小肠的Na+–葡萄糖的耦联转运吸收Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内

细胞间隙

血液促进Cl-、水吸收

Na+(钠泵)

细胞间隙(Cl-)

渗透压水分进入血液医学新知识新ORS及配方降低ORS中钠浓度从90降至75mmol/L,多糖代替葡萄糖,将ORS总渗透压降到245mOsm/L,这样有利于钠的主动吸收，减少粪便量，提高ORS治疗儿童非霍乱性腹泻病的疗效低渗ORS的常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)3112/3张245½张240½张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受

如何补？累积损失：

轻

50ml/Kg

中

80－100ml/Kg

8－12小时口服补完继续损失：大便量1/2－全量

二．静脉补液

对象：中度以上脱水，吐泻严重或腹胀

目的：快速纠正脱水、电解质平衡紊乱静脉补液过程中需做到：

三定（定量、定性、定速），三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）两补（见尿补钾、惊跳补钙）

第一天补液：以腹泻脱水为例

其他原因脱水视情况而调整，不可机械照搬

１、定量：

根据脱水程度决定，包括累积、继续损失和生理需要三方面．累积损失量：

轻度脱水丧失体重5％，补50ml/Kg

中度脱水丧失体重5－10％，补50－100ml/Kg

重度脱水丧失体重>10％，补100－120ml/Kg

继续损失量：

15－30ml/Kg

生理需要量：

60－80ml/Kg

上述三项概括：

轻

90－120ml/Kg

中

120－150ml/Kg

重

150－180ml/Kg

２、定性：根据脱水性质决定，包括低渗、等渗、高渗。溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力脱水性质：根据体液渗透压的改变(主要钠)累积损失：低渗性脱水：高渗（等张或2/3张）高渗性脱水：低渗（1/3-1/5张）等渗性脱水：等渗（2/3-1/2张）继续损失：

1/2－1/3张（24小时均匀输入）生理需要：

1/4－1/5张

概括以上三项：低渗性脱水2/3张含钠液（4:3:2）等渗性脱水1/2张含钠液（2:3:1）高渗性脱水1/3张含钠液（2:6:1）

0.9%NaCl:10%GS:1.4%NaHCO35%GS1.87%乳酸钠

(4:3:2)432(2:3:1)231(2:6:1)261３、定速：

原则：先快后慢，见尿补钾累积损失量：先8－12小时补足10ml/Kg/小时（约为全日量的一半）

余量：（生理和继续损失量）后12－16小时均匀补5ml/Kg/小时

低渗性脱水宜快高渗性脱水宜慢４、扩容：有循环衰竭者

2:1等张含钠液20ml/Kg（总量<300ml）

（2份生理盐水:1份1.4%碳酸氢钠）

30－60分钟静推或快速滴注

（总液量需扣除此部分）５、纠正酸中毒：

轻、中度酸中毒一般无须另行纠正，输液中已经含有一部分硷性液，输液后，循环与肾功能改善，酸中毒随即纠正。计算公式：

（22–测得HCO3-）mmol/L

ml＝———————————×0.5×体重（Kg）

2.24

或＝（40–测得CO2CP）vol%×0.5×体重（Kg）

紧急情况下可先给

5%SB5ml/kg/次或1