经皮重建钢板内固定治疗不稳定性骨盆后环骨折

经皮重建钢板内固定治疗不稳定性骨盆后环骨折

非稳定性骨盆后环骨折通常由高能量暴力引起，这是治疗的难题。传统的后路手术方法为采用腰骶部后正中切口,剥离骶棘肌直达双侧髂后上棘,此手术切口长、术中出血多、手术创伤大,文献报道手术伤口感染率为16%,伤口延迟愈合率为14%。经皮骶髂螺钉固定治疗不稳定性骨盆后环骨折,固定效果可靠,但置钉难度大,血管神经损伤的发生率为2%~15%。经皮重建钢板固定治疗不稳定性骨盆后环骨折操作简单,安全性高,无骶神经和盆腔大血管损伤的风险。对这两种方法的疗效是否存在差异,到目前为止,尚未见相关文献报道。笔者自2002年1月~2008年10月,行微创内固定治疗不稳定性骨盆后环骨折70例,其中经皮重建钢板内固定36例,经皮骶髂螺钉内固定34例。研究对比两种内固定治疗后的临床疗效,为骨盆后环骨折的微创治疗提供帮助。1病例手术处理时选择选择钢板固定或手术时,既本组70例,男49例,女21例;年龄10~65岁,平均38.3岁。其中经皮重建钢板内固定组36例(A组),男26例,女10例;年龄11~60岁,平均37.3岁。经皮骶髂螺钉内固定34例(B组),男23例,女11例;年龄10~65岁,平均39.3岁。致伤原因:车祸伤42例,高处坠落伤22例,挤压伤6例。骨折按Tile分型:B1型7例,B2型5例,C1型40例,C2型14例,C3型4例。其中不稳定骶骨骨折53例,按Denis分型标准:Ⅰ区(骶骨翼区骨折)18例,Ⅱ区(骶孔区骨折)33例,Ⅲ区(骶管区骨折)2例;采用经皮重建钢板内固定28例,经皮骶髂螺钉内固定25例。不稳定骶髂关节脱位17例,其中伴髂后上棘骨折的骶髂关节脱位5例,经耳状关节与韧带的骶髂关节脱位2例,伴骶骨翼骨折的骶髂关节脱位10例;采用经皮重建钢板内固定8例,经皮骶髂螺钉内固定9例。合并伤:失血性休克56例,颅脑损伤8例,下颌骨骨折2例,腰椎骨折9例,髋臼骨折10例,股骨骨折6例,胫腓骨骨折7例,踝关节骨折脱位5例,肱骨骨折2例,尺桡骨骨折3例,桡骨远端骨折10例,尿道膀胱损伤3例,腹部内脏损伤5例,肋骨骨折9例。患者入院后均予抗休克、输血等治疗,待病情稳定后手术。(1)不稳定性骶髂关节脱位及骶骨纵形骨折;(2)无需骶神经或骶管减压;(3)经术前牵引后骨折完全复位或基本复位;(4)意识清晰,无精神或神经等方面因素而影响其日常活动。入院后均行患侧股骨髁上牵引,牵引质量为体重的1/6~1/4。经X线片或骨盆CT扫描及三维重建证实垂直移位完全复位或基本复位后行手术治疗,麻醉可选择全身醉麻或连续硬膜外麻醉。手术先在俯卧位行骨盆后环的固定。对于骶骨Ⅲ区骨折由于骶髂螺钉固定的有效长度不够,而伴髂后上棘骨折的骶髂关节脱位可使骶髂螺钉置入点固定失效,影响固定的有效性,故对于骶骨Ⅲ区骨折和伴髂后上棘骨折的骶髂关节脱位用经皮重建钢板内固定。其余患者随机采用经皮重建钢板和骶髂螺钉固定;再取平卧位行经皮耻骨支螺钉固定或切开复位重建钢板固定前环。取俯卧位,沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴作弧形切口,长3~6cm,切开皮肤、皮下及深筋膜后,显露髂后上棘,将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离,显露外板,选用一重建钢板,长度以双侧能固定3枚以上螺钉为宜,固定前钢板一端先行预弯塑形,在患侧将钢板通过皮下隧道送到对侧,再行钢板另一端预弯塑形,放置于双侧髂骨背侧,分别拧上螺钉,螺钉以穿透双侧皮质为宜。患者俯卧位,取髂后上棘旁侧3~5cm处作约1cm小切口,安置定位套管插入切口达髂骨,向前倾斜20°向上倾斜10°以直径2mm导针缓慢打入,入口位透视以把握前倾角以避开椎管,出口位透视上倾角以避开骶神经孔,导针穿过髂骨、骶髂关节直达S1椎体内。穿针过程中要反复透视以观察调整导针位置。沿导针缓慢拧入1枚直径7.3mm空心加压螺钉。如有必要,在第一进针点下方约1.5cm为第二进针点置入导针,同样在透视下确定导针位置正确后再打入1枚螺钉。应用SPSS15.0统计软件进行数据处理,组间比较采用t检验,率的比较采用χ2检验,疗效分析用Ridit分析。P<0.01为差异有统计学意义。2两组患者术后并发症比较经皮重建钢板内固定组在手术时间、X线暴露次数、切口长度、术中出血量与经皮骶髂螺钉内固定组比较差异有显著的统计学意义(P<0.01,表1)。70例均获得随访,时间12~36个月,平均23.9个月。两组患者术后均无切口感染,无术中血管损伤,无内固定松动及断裂,无骨不愈合(图1~4)。经皮骶髂螺钉内固定组中2例螺钉固定在骶孔,损伤骶神经,行重新调整螺钉,营养神经治疗后症状改善;2例螺钉过短,未发生螺钉拔出。经皮重建钢板内固定组中3例瘦弱的患者术后诉腰骶部有异物感,取出内固定后症状消失。两组患者在术后并发症方面比较差异无统计学意义(χ2=2.057,P=0.151)。术后根据Majeed功能评价,经皮重建钢板内固定组:优12例,良19例,可5例,优良率为86.1%;经皮骶髂螺钉内固定组:优11例,良19例,可4例,优良率为88.2%,两组优良率比较,差异无统计学意义(P=0.375)。3讨论3.1经皮脊髂螺钉固定目前经皮微创骶髂螺钉内固定治疗不稳定性骨盆后环骨折在临床上得到了广泛的应用。由于经皮骶髂螺钉固定严重依赖术中透视图像引导,透视时间过长及由于图像显示不佳而引起的螺钉误置一直不能很好地解决,传统的术中透视经皮骶髂螺钉的误置率为5%~24%。本组2例骶髂螺钉固定在骶孔,损伤骶神经,行二次手术调整螺钉,营养神经治疗后,症状改善。分析原因为术者未完全掌握手术方法所致,术中透视不清时也可影响螺钉的准确置入。Griffin等研究认为经皮骶髂螺钉固定垂直型骶骨骨折较固定骶髂关节损伤手术失败率大13%,故进行垂直型骶骨骨折手术治疗时有手术失败和固定不牢的可能,术中应尽可能用长螺钉固定。本组2例选用螺钉过短,为术中入口位透视位置不佳所致,但随访时未发生螺钉拔出。3.3两组患者治疗前后majeed功能、分级、临床应用比较见表1从本组的临床结果提示,经皮重建钢板内固定足以满足临床治疗的稳定需要,术后无骨折再移位及内固定松动。经皮骶髂螺钉内固定在术中需反复透视以指导螺钉的准确置入。而经皮重建钢板内固定在手术操作过程中无需透视,只需在手术结束后进行透视,其手术时间和X线暴露次数明显减少,差异有显著的统计学意义(P<0.01),明显减少了医生和患者的射线损害。其在切口长度、术中出血量方面不及经皮骶髂螺钉固定,差异有显著的统计学意义(P<0.01)。但其对骨折部位干扰少,符合BO理念,是治疗不稳定骨盆后环骨折的一种理想的行之有效的微创术式。两组患者在术后Majeed功能评价等方面差异无统计学意义(P>0.05),说明临床上采取任何一种内固定方式均可获得满意的疗效。两组病例在并发症方面差异虽无统计学意义,但经皮骶髂螺钉固定时骨折移位大于10mm,置入螺钉时损伤临近神经、血管的危险性明显加大,而经皮重建钢板固定则无神经损伤加大的风险。本组研究表明,经皮重建钢板和经皮骶髂螺钉两种微创内固定方法治疗不稳定性骨盆后环骨折的临床疗效相当,但经皮重建钢板较经皮骶髂螺钉无神经及血管损伤的风险,且术中透视少,有益于临床医生对不稳定性骨盆后环骨折的微创固定。1.1一般数据1.2选择基准1.3手术方法1.3.1经皮重建后的钢固定组1.3.2仙女骨管螺钉固定1.4统计处理3.2术后并发症的预防重建钢板内固定具有操作简单、创伤小、固定牢固、钢板易塑形服帖髂骨等优点,对双侧及粉碎性骶髂复合体损伤的固定,重建钢板不但可维