从《内经》论中风偏瘫

从《内经》论中风偏瘫

现代医学认为，中风后瘫痪是先进的运动检测机构失去对任意运动的控制能力，而异常的运动模式是在低中心控制下以痉挛为基础的。中风偏瘫痉挛特征性的改变是患侧肌张力增强和肌协调性的异常,肢体表现为:上肢伸肌和下肢屈肌相对弛缓,上肢屈肌和下肢伸肌相对拘急,是目前临床康复常见症和主要治疗对象。痉挛是偏瘫病人恢复的过程之一,针对偏瘫的恢复过程,Brunnstrom提出了6阶段理论,即:中风后偏瘫患者肢体的恢复经历了弛缓(无反射)、联合反应(轻度痉挛)、协同运动(痉挛加剧)、分离运动(痉挛减弱)、自主运动、运动接近正常的6个阶段。此理论符合中风后偏瘫患者的自然病理演变过程及其恢复规律,中风偏瘫痉挛期后,由于肌张力的进一步增高限制了患者运动功能的恢复,因此解除痉挛,尽快帮助病人度过痉挛期,尽早出现分离运动和自主运动,成为中风偏瘫康复的重点和难点。从中医理论角度,中风偏瘫属于中医经筋病的范畴,故偏瘫的治疗应以经筋理论为基本依据。中医药特别是针刺在缓解痉挛、促进自主运动出现方面已显示出其独特的优势,近年来成为研究的热点。1肾精、肾气、血《说文·筋部》曰:“筋,肉之力也。从力,从肉,从竹”“竹,物之多筋者”。竹、肉、力合起来表明筋就是人体能产生力量的有柔韧性的纤维组织。筋的生理功能“主束骨利机关”。《类经》提出经筋是“联缀百骸”“维络周身”“筋会于节”的组织。“各经皆有筋”,十二经筋是十二经脉气血结聚于筋肉骨节的体系,古人以十二经筋总括全身之筋,把人体的筋肉组织隶属于十二经脉,并指出它同经脉的主要区别是“中无有空”“各有定位”。十二经筋在循行过程中都结聚于四肢关节部和肌肉丰盛之处,如踝、腨、膝、髀、臀、腕、肘、肩等,这与《素问·五藏生成》篇所说的“诸筋者皆属于节”的理论相吻合。《灵枢·天年》和《灵枢·刺节真邪》等篇章指出:“肌肉解利”是经筋的生理常态,而“聚结”“筋挛”等则是经筋的病态表现,故十二经筋病候多表现为该经筋循行所过之处与筋肉动作有关的疾患,以运动障碍和疼痛为主,如弛纵、挛急、掣痛、转筋、强直、肩不举、膝不可屈伸之类的关节活动不利以及肢体偏废不用等。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长……。”《素问·上古天真论》曰:“四七筋骨坚,发长极,身体盛壮……三八肾气平均,筋骨劲强……,四八筋骨隆盛,肌肉满壮,……,七八,肝气衰,筋不能动……。”说明胎儿之筋骨皮肉组织(有形之物)是随精髓的产生而产生的,先天的肾精、肾气是否充足,影响脑髓的化生、继而影响骨筋肉皮等组织的生长。随着年龄的增长,肾精肾气的虚衰,筋肉皆随之而发生盛衰演变,故中风偏瘫常发于肾精气亏虚的中老年人。《素问·生气通天论》曰:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳……阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”说明阳气是生命之本,阳气不足则导致早衰甚至夭折。《素问·天元纪大论》云:“君火以明,相火以位。”张介宾解释:“曰君曰相,无非阳气之所在耳。天无此日,则昼夜不分,四时失序,万物不彰,其在于人,则从表至里,从上至下,亦惟此阳气。“凡阴阳之要,阳密乃固。”阳为阴之卫,阴为阳之宅,阴为阳之体,阳为阴之用。“阳化气,阴成形”“阳主动,阴主静”,说明以运动障碍为主的经筋病多与阳气不足有关,治疗上应重视固护和调养阳气。3风虚证病,病位在脑中医学对中风病的认识已有两千余年的历史,中风又称为“偏枯”“薄厥”“仆击”“痱风”“卒中”等,现代认为风、火、痰、瘀、虚为其主要的五种基本病因,病位在脑。《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏容于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”中风偏瘫的传统针灸治法以“治痿独取阳明”和“醒脑开窍法”为主,但笔者认为,究其根本是阳气不足,失于养神柔筋,应以足太阳膀胱经和督脉来调补元阳为主。3.1“辨治”取阳明传统疗法中偏瘫多借鉴痿证的治疗方法,本着“治痿独取阳明”的原则,以手足阳明经穴为主。因为“阳明者,十二经脉之长也。”“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海,主渗灌溪谷,与阴阳合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。”(《素问·痿论》)由此可见,阳明经为多气多血之经。笔者认为“治痿独取阳明”更适用于气血虚弱、筋脉失养的软瘫,即中风急性期脊髓休克阶段的治疗更为恰当。陆彦青等也认为,该法仅适用于中风后急性期瘫痪呈弛缓状态的患者,针刺阳明经穴可以健脾益气,增强肌力。如果患者一旦进入痉挛状态,肌力下降不明显,相反呈现肌张力亢进,以各肌群间肌张力不平衡为矛盾的焦点,此时应以协调肌张力平衡为重点,缓解主动肌群的痉挛状态,同时加强拮抗肌群的功能。3.2脑神不导气之证“脑为元神之府”。唐代王冰曰:“脑为真气之所聚。”明代张景岳认为“脑为髓海,乃元阳真气之所聚。”现代名医石学敏根据古人的论述提出中风病的主要病机为“窍闭神匿,神不导气。”由于脑窍闭阻,脑神藏而不现,脑神不支配所主功能活动所致。首次采用醒脑开窍法,选用人中(督脉穴),内关(手厥阴心包经穴)为主穴;并以极泉(手厥阴心包经经穴),委中(足太阳膀胱经经穴),三阴交(肝、脾、肾三经交会穴)等作为配穴。通过调理心神和脑神,刺激神经干周围的阴经穴位,在中风偏瘫治疗中取得了一定的疗效。3.3方案二:肝主筋,前阴筋之聚,发为筋激励下的筋证中医学认为“肝藏血,血舍魂”。《灵枢·本神》曰:“随神往来者,谓之魂”,即人类在意识支配下的随意运动是属于“魂”的范畴,是在“心神”支配下由肝来完成的。中风元神受损,魂失统摄,而魂主知觉,必然导致知觉及意识支配下的随意运动的失常。《灵枢·经脉》提出:“肝足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……。”《灵枢·经筋》记载:足厥阴之筋,“结于阴器,络诸筋”。《素问·厥论》曰:“前阴者宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。”“入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿”。综上所述,全身诸筋聚于宗筋,而前阴为宗筋所聚之处。“肝主筋,其华在爪,”张景岳在《类经·十二经筋结支别》中指出:经筋和经脉的区别在于“虽经筋所行之部,多与经脉相同,然其所结所盛之处,则唯四肢溪谷之间为最,以筋会于节也。筋属木,其华在爪,故十二经皆起于四肢指爪之间,而后盛于辅骨,结于肘腕,系于膝关,联于肌肉,上于颈项,络于头面,此人身经筋之大略也。”说明虽然十二经筋的循行大体与十二经脉相同,但皆起于四肢指爪之间,这与“肝主筋,其华在爪,”有一定关系。筋有刚柔,刚者所以束骨;柔者所以相维,故手足项背直行附骨之筋皆坚大,而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。阳经之筋行于外,其筋多刚,阴经之筋行于内,其筋多柔。而足三阴、阳明之筋皆聚于阴器,故前阴者,宗筋之所聚,筋之大会也。一身之筋又为肝之所生,故惟足厥阴之筋络诸筋,而肝曰罢极之本。故《素问·痿论》指出:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”说明筋膜因热灼而干,故拘急而挛,发为筋痿。肝藏血主筋,筋主束骨而利机关,人卧则血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。怒伤肝,“阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”“有伤于筋,纵其若不容。”(《素问·生气通天论》)说明怒伤形气而伤肝,必及于筋。筋伤则纵缓不收,手足无措,其若不能容。故肢体痿废不用,运动失常,出现拘挛、僵硬,发为痉挛,必责之于肝,针灸治疗从肝论治自有其理。3.4气气阴血之证笔者认为,中风偏瘫应从调补元阳论治。中风病多发于中老年,《类经》认为“随年增而阳日衰,‘阳气者,精则养神,柔则养筋。’神之灵通变化,阳气之精明也;筋之运动便利,阳气之柔和也。故阳气去则神明乱,筋骨废,为病为危。”由于年老精衰,髓海空虚,元阳不足,不能“精则神养,柔则养筋”,出现神志改变及肢体不用,故阳气亏虚是神气藏匿,失于导气的根本。《灵枢·终始》云:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋。”中风偏瘫上肢屈肌,下肢伸肌多为痉挛性瘫痪,屈而不伸,筋之拘挛也,故治当守筋,不可误求于骨。正如《素问·长刺节论》所说:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也。病起筋灵病已止。”“阳虚则寒”,“寒主收引”,“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俛不伸。焠刺者,刺寒急也,热则筋纵不收,无用燔针。”(《灵枢·经筋》篇)说明经筋拘挛多为阳气不足,寒盛所致,治在筋上,且筋热则气至。十二经筋每一条皆提出:“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为俞,采用”寒则热之”的疗法原则。《灵枢·经脉》认为,太阳为巨阳,阳气最盛之意,足太阳膀胱经从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中,入循膂……”是人体最长的一条经脉,通巅挟脊贯穿十二经脉所属络脏腑的背俞穴,从而具有温煦推动和激发五脏六腑功能活动的重要作用。足太阳膀胱经同时与督脉相连,督脉为“阳脉之海”,统领一身之阳经,上通于脑,所以大脑通过足太阳内连五脏六腑之俞,以协调统帅五脏六腑的功能活动,大脑通过督脉统领全身其他经脉,维持躯体各部功能的发挥。因此,足太阳膀胱经是主筋所生病,足太阳膀胱经和督脉所主的病变直接表现为脊强而厥,角弓反张,目似脱,项如拔,脊痛腰似折,髀不可以曲,如结,如裂”、“臂、肘挛急”等是对中风痉挛性偏瘫肌张力增高的形象描述。因此黄敬伟等在《经筋疗法》中提出采用“手法—针刺—拔罐—辅助疗法”的联合疗法手段,构成“综合消灶—系列解结—多维解锁—整体调机”的新型诊疗体系。笔者认为在传统治法基础上,应该重点加强背部及腰骶部足太阳膀胱经第一、二侧线和正中督脉经线的针灸拔罐治疗,通调足太阳膀胱经和督脉,同时辅助施灸任脉神阙、气海、关元等保健要穴,对于年老体虚、阳气不足、髓海空虚的中风病患者,具有补助元阳,振奋阳气的重要作用,以改善中风病的神志改变、运动功能障碍为主的经筋病症,从根本上发挥阳气“精则养神,柔则养筋”之功,与单纯改善