滴虫中耳炎的诊断与治疗

滴虫中耳炎的诊断与治疗

滴虫引起的阴道炎症主要是由滴虫表面的凝集素（ap65、ap51、ap33、ap23）和半胱氨酸酶引起的。通过移动巴巴运动，血清素酶和蛋白水解酶的原生动物毒性作用，一起破坏阴道上皮细胞，诱导炎症介质。最后，上皮细胞溶解、脱落并受到阴道上皮细胞局部炎症的影响。与女性患者行一次非保护性交后,约70%男性发生感染,通过性交男性传染给女性的几率可能更高,因男性感染滴虫后常无临床症状,容易成为感染源。滴虫阴道炎的临床症状轻重,取决于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱。滴虫数量多、毒力强容易产生症状,滴虫数量少、毒力弱不易产生症状。25%~50%患者感染初期无症状,其中1/3将在6个月内出现症状。阴道分泌物中找到滴虫可确诊。最简便方法为0.9%氯化钠液湿片法,可疑患者多次悬滴法未见活动滴虫,强调选择培养法,准确性及敏感性均高。治疗药物主要为甲硝唑及替硝唑,强调口服用药,不是局部用药。甲硝唑及替硝唑与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒样反应。口服甲硝唑及替硝唑,能通过乳汁排泄。甲硝唑用药期间及停药24h内,替硝唑用药期间及停药72h内禁止饮酒。哺乳期用药不应哺乳。甲硝唑耐药菌株较少,初次服用甲硝唑治疗失败,应加大剂量或增加疗程,或改服替硝唑。1993年美国疾病预防控制中心在有关性传播疾病治疗指南中建议,滴虫阴道炎治疗后无症状者无需随访。中国对滴虫阴道炎强调随访,曾提出治疗后检查结果阴性后,仍应每次月经后复查分泌物,连续3次检查阴性,方为治愈。实际工作中不现实,因治疗无症状后3个月内几乎没有患者能坚持每个月经周期来随诊。滴虫阴道炎治疗后仍有症状者,多数为滴虫再感染,对甲硝唑及替硝唑耐药病例极少见,因甲硝唑很少耐药,近年开始应用的替硝唑耐药病例更少。目前强调同时治疗性伴侣,才能减少再次感染,不强调常规随访。治疗后仍有症状的病例应强调随访,排除是否为再次感染。妊娠期滴虫阴道炎可引起胎膜早破、早产及出生低体质量儿,妊娠期用甲硝唑治疗能否改善妊娠不良结局,现尚无结论。妊娠期治疗能够减轻疾病症状,减少传播。妊娠期服用甲硝唑安全性问题,美国食品药品监督管理局(FDA)已将其列为B类药物,鉴于中国药典仍为妊娠期禁用,若此期应用甲硝唑最好与患者及其家属协商后决定。美国疾病预防控制中心认为有症状的妊娠妇女应予治疗,推荐甲硝唑2g,单次口服。替硝唑为妊娠期C类药,应禁用。外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病命名变化。1980年第1版《妇产科学》教材使用名称为霉菌性阴道炎,认为病原体为霉菌。1984年第2版至2000年第5版《妇产科学》教材使用名称均为念珠菌性阴道炎,认为病原菌为酵母菌中的念珠菌。2004年中华医学会妇产科分会妇产科感染学组制订的诊治指南中,使用的名称为外阴阴道念珠菌病。2004年七年制《妇产科学》教材在中国最先改称外阴阴道假丝酵母菌病,基于与国际接轨和临床与基础理论衔接。英文名称为vulvavaginalcandidiasis,除阴道感染外,还有外阴感染;除有症状的阴道炎外,还包括无症状病原体寄居,所以应为“病”而非“炎”。2000年《微生物学》第5版教材将念珠菌统称为假丝酵母菌,临床应与微生物学接轨。2004年第6版《妇产科学》教材正式使用外阴阴道假丝酵母菌病这一病名。白假丝酵母菌为主要致病菌,其次为非白假丝酵母菌,主要诱因为滥用抗生素、糖尿病、妊娠及应用免疫抑制剂。主要表现为外阴瘙痒,外阴阴道刺激症状,如性交痛、排尿痛,后者为排尿时尿液刺激红肿的大小阴唇、阴蒂造成疼痛,国外教材称为externaldysuria。部分患者有阴道分泌物增多。妇科检查时可以为阴道炎,常同时伴有外阴炎。外阴有弥漫红肿、皲裂、脱皮,提示为重度外阴阴道假丝酵母菌病。有阴道炎症状和体征,阴道分泌物找到假丝酵母菌芽孢和菌丝即可确诊。治疗选用抗真菌药物。治疗前对患者进行评估,是单纯性还是复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。单纯性病例,采用局部用药或口服用药,均应采用短疗程方案。复杂性病例治疗需个体化,病情严重者应延长用药时间。复发性病例初次治疗后,需维持巩固治疗。妊娠期病例可以采用局部抗真菌药物。有症状、体征,阴道分泌物涂片未发现假丝酵母菌芽孢和菌丝者,无真菌培养条件,应行预防性抗真菌药物治疗。对无症状,阴道分泌物培养假丝酵母菌阳性者,可不给予治疗。该病行抗真菌治疗后容易复发,有学者提出补充乳杆菌降低复发,但目前尚无肯定性结论。细菌性阴道病细菌性阴道病的病原体数次易名。因未发现特异病原体,1894年命名为非特异性阴道炎。1955年Gardner和Dukes分离出革兰阴性小杆菌,命名为嗜血杆菌,将该病命名为嗜血杆菌阴道炎。1963年Zinneman和Turner发现在适宜条件下该菌会变成革兰阳性,建议将其分类到棒状杆菌,称为棒状杆菌阴道炎。1980年Greenwood等提出该菌应归为新菌属,为纪念Gardner发现此菌,称为加德纳菌,将该病命名为加德纳菌阴道炎。1984年瑞典专题会将该病命名为细菌性阴道病。称为细菌性是因阴道内有大量不同细菌,称为阴道病是因临床及病理特征并无炎症改变。该病是多种致病菌作用的结果。动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及加德纳菌、人型支原体大量繁殖。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少。代谢产物使阴道分泌物生化成分改变,pH值升高,胺类物质(尸胺、腐胺、三甲胺)、有机酸及一些酶类(粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶等)增加。胺类物质使阴道分泌物增多并有臭味。酶和有机酸破坏宿主防御机制,溶解宫颈黏液,促进微生物进入上生殖道引起炎症。多发生在性活跃期妇女。10%~40%无临床症状,有症状主要表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物灰白色,均匀一致,稀薄,常黏附于阴道壁,分泌物的黏度低,容易从阴道壁拭掉,最主要特点是阴道黏膜无充血。细菌性阴道病的临床诊断标准历经修改,2002年美国将阴道分泌物pH>4.5与胺臭味试验阳性,放在并列的位置。目前认为革兰染色诊断标准是诊断细菌性阴道病的金标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌,常呈链状排列;加德纳菌为革兰阴性或阳性小杆菌;普雷沃菌为革兰阴性杆菌;动弯杆菌为革兰染色变异、弯曲、弧形的小杆菌。革兰染色诊断标准需培训检验人员且不能立即获得结果,临床应用受限,目前仅用于实验研究。选用抗厌氧菌药物治疗,主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑治疗方法首选7日疗法,不是单次大剂量顿服。阴道局部用药与口服药物效果基本相同。无症状低危(无胎膜早破或早产史)妊娠妇女治疗,能否降低不良围产结局尚无定论。宫颈炎症宫颈炎症以往分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎,且慢性宫颈炎的内容多,第7版《妇产科学》教材不再采用此分类。只讲宫颈炎症,其依据:国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类;中国以往教科书中慢性宫颈炎的主要病理类型为:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉,这些病理类型有些命名不准确,有些无临床诊断及治疗意义。欧美国家妇产科教科书已废弃“宫颈糜烂”这一术语,改称为“宫颈柱状上皮异位(columnarectopy)”,认为其不是病理改变,应该属于宫颈生理变化。废弃“宫颈糜烂”依据:(1)显微镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。(2)阴道镜见到原始鳞-柱交接部外移。(3)正常宫颈间质内有免疫反应的淋巴细胞,宫颈间质内淋巴细胞浸润,并非一定意味有慢性宫颈炎症。宫颈柱状上皮异位是否治疗,取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗;有症状、合并感染,如分泌物增多,有接触性出血,应在细胞学检查阴性后,给予药物治疗或物理治疗。以往教科书描述宫颈肥大为:受慢性炎症长期刺激,宫颈组织充血、水肿,腺体和间质增生,在腺体深部可能有黏液潴留形成囊肿,宫颈呈不同程度肥大、硬度增加,但表面多光滑,有时能见到宫颈腺囊肿突起。其实,宫颈肥大并无具体的诊断标准,关键是并无治疗意义。宫颈转化区鳞状上皮取代柱状上皮过程中,新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞,导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿,称为宫颈腺囊肿。镜下见囊壁被覆单层扁平宫颈黏膜上皮。检查见宫颈表面突出多个青白色小囊泡,内含无色黏液。正确认识应该是宫颈腺囊肿仅是宫颈转化区生理改变的结果,并非炎症,其意义提示此处曾为原始鳞-柱交接的起始处,并无临床治疗意义。宫颈息肉发生机制至今不明,过去认为是慢性炎症刺激导致宫颈黏膜增生形成的局部突起病灶。事实是50%宫颈息肉发生在绝经后,而绝经后宫颈炎症却较生育年龄妇女少得多。多数国外教科书将宫颈息肉归为宫颈良性增生病变。基于上述认识,第7版《妇产科学》教材中不再有慢性宫颈炎这一名词。第27章标题为宫颈炎症,内容相当于急性宫颈炎。性传播疾病的高危人群的宫颈炎常分离到的病原体是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。对性传播疾病的低危人群,病因不清楚,可能与细菌性阴道病或生殖支原体感染有关。应牢记宫颈炎症具有诊断性的两个临床体征:(1)宫颈管口或宫颈管棉拭子标本见到黏液脓性分泌物。(2)棉签轻轻插入宫颈管,容易诱发宫颈管出血。分泌物白细胞检查:2006年美国疾病预防控制中心推荐的诊断方法为阴道分泌物白细胞>10/高倍视野,并排除阴道炎症。Novak′s妇科学(2006年)推荐的诊断方法为宫颈管分泌物中性粒细胞>30/高倍视野。2006年美国疾病预防控制中心推荐诊断淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测方法为核酸扩增法。诊断淋病奈瑟菌中国应用较多的是培养法;诊断沙眼衣原体多采用抗原检测方法。并应进行细菌性阴道病的检测。根据病原体进行相应治疗。宫颈炎属下生殖道感染,针对淋病治疗方案(大剂量、单次给药),选择的是无合并症淋病的治疗,合并上生殖道的感染不能采取此方案。对于宫颈炎持续存在,又找不到病原体的患者,尚无有效治疗方法。盆腔炎性疾病用盆腔炎性疾病取代以往的盆腔炎症,一是与国外英文名称pelvicinflammatorydisease(PID)相一致;二是强调是一组上生殖道感染性疾病的总称,而非单一部位的单一疾病。第7版《妇产科学》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎,不再阐述慢性盆腔炎。其依据有:(1)慢性盆腔炎的概念及诊断比较模糊,国外教科书很少提及慢性盆腔炎。(2)以往诊断的慢性盆腔炎,可能包括不典型或隐匿性盆腔炎性疾病,也可能包括盆腔炎性疾病后遗症。有研究显示,有些慢性盆腔炎组织中找不到病原体,仅为组织增生、粘连、瘢痕形成的后遗症改变。(3)过去认为的慢性盆腔炎再次发作,病灶细菌培养结果显示,实际是再次的盆腔感染。(4)慢性盆腔炎无有效治疗方法,且有些治疗方法尚有争议。盆腔炎性疾病的病原体来源:(1)外源性病原体,主要为性传播疾病的病原体,如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。(2)内源性病原体,包括需氧菌及厌氧菌。感染特点是混合感染,表现为性传播疾病病原体常同时伴有内源性病原体感染,而内源性病原体又多为需氧菌及厌氧菌的混合感染。盆腔炎性疾病高危因素有性传播疾病高危因素和内源性感染高危因素;不良性行为及下生殖道性传播疾病导致盆腔炎性疾病发生率增高;宫腔内手术操作未注意无菌操作或原有下生殖道感染,可导致盆腔炎性疾病发生。性卫生不良、经期性交等增加内源性感染危险。不同部位炎症的共同病理特点为局部充血、水肿、炎性渗出、坏死,组织脱落。下生殖道的病原体经宫颈黏膜面上行到达子宫内膜,随病情进展,进一步到达输卵管,引起输卵管炎或输卵管卵巢炎;病原体通过输卵管口或输卵管浆膜面累及腹膜,导致盆腔腹膜炎。病原体还可经淋巴管进入盆腔结缔组织引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。病情严重或抵抗力极差时,可能出现败血症及脓毒血症,目前抗生素的合理使用,败血症及脓毒血症已少见。临床表现差异较大,过去经典教科书描述盆腔炎的表现为高热、下腹痛、阴道分泌物增多;查体下腹部压痛、反跳痛及肌紧张;盆腔检查:阴道可见脓性臭味分泌物;宫颈充血、水肿,宫颈举痛;宫体稍大,有压痛;子宫两侧压痛明显,若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,则可触及包块且压痛明显。实验室检查血白细胞明显升高。目前这种典型的盆腔炎性疾病已少见,大部分盆腔炎性疾病为不典型或隐匿性盆腔炎,临床表现不明显,尤其是沙眼衣原体感染,这与衣原体致病机制有关。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性,感染后引起的交叉免疫反应能够损伤输卵管。衣原体长期存在或反复感染,所致迟发超敏反应能加重输卵管损伤。衣原体感染症状虽不明显,但常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏,并可引起盆腔广泛粘连。临床医师应予重视。盆腔炎性疾病的诊断有临床诊断及腹腔镜诊断,主要是临床诊断。由于临床表现差异较大,临床诊断准确性不高,临床正确诊断比较困难,延误诊断又会导致盆腔炎性疾病后遗症的产生。正确解读2006年美国疾病预防控制中心推荐的盆腔炎性疾病诊断标准,提高对疾病的认识,对可疑患者做进一步评价,及时治疗,减少后遗症发生具有重要意义。最低诊断标准提示,在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群,出现下腹痛,并可以排除其他原因,妇科检查符合最低诊断标准,即可给予经验性抗生素治疗。不能简单地根据最低诊断标准而无其他条件,诊断为盆腔炎性疾病。附加标准可增加诊断特异性,多数盆腔炎性疾病患者有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物涂片见到白细胞,若宫颈分泌物正常且镜下未见白细胞,诊断盆腔炎性疾病需慎重。特异标准基本可以诊断盆腔炎性疾病,除超声检查外,均为有创检查或费用较高,此标准仅适用于一些有选择的病例。腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准:(1)输卵管表面明显充血。(2)输卵管壁水肿。(3)输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确,并能直接采取感染部位分泌物做细菌培养,但对所有盆腔炎性疾病患者进行腹腔镜检查不实际。腹腔镜对子宫内膜炎不敏感,对轻度的输卵管炎准确率也较差。在做出盆腔炎性疾病的诊断后,需进一步明确病原体。2006年美国疾病预防控制中心推荐对所有盆腔炎性疾病患者筛查人免疫缺陷病毒。盆腔炎性疾病抗生素治疗原则:经验性、广谱、及时和个体化。盆腔炎性疾病的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,抗生素应采用广谱及联合用药。了解常用抗生素的抗菌谱有利于理解联合方案中抗生素的配伍。青霉素类:对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强,对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用,容易产生耐药。第一代头孢菌素对革兰阳性球菌抗菌作用强,对革兰阴性杆菌虽有抗菌作用,但对其β-内酰胺酶的抵抗力较弱,革兰阴性菌较易耐药。第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广,对革兰阴性菌的作用增强,但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低。第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素,对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更强,可用于对第二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌株。值得提出头孢噻肟钠、头孢替坦二钠对厌氧菌有效,第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。氨基糖苷类:抗菌谱为革兰阴性杆菌。大环内酯类:敏感细菌主要