治疗生活方式干预多囊卵巢综合征-(PCOS)患者的首选治疗措施

治疗生活方式干预多囊卵巢综合征

(PCOS)患者的首选治疗措施01PCOS概述0203生活方式干预：PCOS首选治疗非肥胖型PCOS的生活方式干预探讨目录多囊卵巢综合征

(Polycystic

OvarySyndrome,

PCOS)由于内分泌代谢紊乱所导致的生育年龄妇女中以雄性激素合成增多、排卵异常等生殖功能异常为特点的临床疾病。严重影响患者生命质量、生育及远期健康。发生率约占育龄妇女的5%~20%。主要临床表现：月经紊乱、稀发排卵、肥胖、卵巢多囊样改变，以及多毛、痤疮等，呈现高度异质性。主要病理生理变化：高雄激素血症、高胰岛素血症和胰岛素抵抗（IR）。IR是PCOS

发病的中心环节。PCOS的近期危害无排卵、稀发排卵月经异常不孕子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌精神沮丧肥胖2019年，中国实用妇科与产科杂志发布的「PCOS

流行病学」数据：中国PCOS

患者中

80%

可发生腹型肥胖。肥胖型PCOS

存在更为严重的高雄激素血症，胰岛素抵抗及生殖内分泌紊乱。其IR与其高体脂相关。肥胖(尤其是向心性肥胖)、高雄激素和胰岛素抵抗是三个互为因果、相互促进的因素。袁莹莹,

赵君利.

多囊卵巢综合征流行病学特点[J].中国实用妇科与产科杂志,

2019,

35(03):9-12.LimSS，etal.Theeffectofobesityonpolycysticovarysyndrome:asystematicreviewandmetaanalysis.ObesRev.2013

Feb;14(2):95-109.2.SrikanthanP,.Relativemusclemassisinverselyassociatedwithinsulinresistanceandprediabetes.FindingsfromthethirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].JClinEndocrinolMetab,3011,

96(9):2898-2903.PCOS的近期危害高雄激素体征痤疮：复发性痤疮，常位于前额、双颊、前胸和上背部。多毛：男性型黑粗毛，唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、大腿内侧；脱发：头顶部毛发稀疏，不侵犯发际线，也不会光头。胰岛素抵抗和代谢综合征肥胖者IR发生率约75%，非肥胖者IR发生率也达30%以上。代谢综合征：与IR相关疾病，如高血压、糖尿病和脂代谢紊乱等。妊娠并发症孕期流产风险显著高于正常女性。（30%-50%vs

10%）妊娠期糖尿病、高血压和先兆子痫风险增加约2倍。PCOS的远期危害2型糖尿病高脂血症、高血压冠心病、心肌梗死妊娠糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌。约70％的PCOS患者伴胰岛素抵抗约40％的PCOS患者伴有糖耐量异常PCOS患者2型糖尿病发生率为7.5%-10%PCOS患者心血管疾病风险增加PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%)约70％的患者伴有血脂升高PCOS患者各种类型血脂异常都可能出现在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19-25％患有PCOS未经治疗的PCOS患者，子宫内膜癌的发生率为8%PCOS的诊断—鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等；如为稀发排卵或无排卵，需排除其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常等。欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会

2003PCOS的诊断—中国PCOS的诊断标准疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为多囊卵巢(PCO)。确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。青春期PCOS

的诊断：必须同时符合以下3

个指标，同时应排除其他疾病初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下多囊卵巢表现。中华医学会妇科内分泌学组

2011PCOS的分型—基于诊断标准经典型：稀发排卵或无排卵+高雄激素，有或无PCO，代谢障碍比较重；无高雄激素型：稀发排卵或无排卵+PCO，代谢障碍比较轻；有排卵型：高雄激素+PCOPCOS的分型—基于人体成分肥胖型（胖多囊）：BMI≥24或BMI≥28或体脂率大于28%，主要腹部脂肪蓄积；非肥胖型（瘦多囊）：

BMI在正常范围（18.5~23.9）或BMI小于18.5，或体脂率在18%~28%或小于18%。PCOS的治疗生活方式干预调整月经周期代谢调整高雄激素的治疗促进生育远期并发症的预防与随访管理心理疏导中西医结合治疗缓解临床症状解决生育问题维护健康提高生命质量治疗目的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》，中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组，201801PCOS概述02生活方式干预：PCOS首选治疗03非肥胖型PCOS的生活方式干预探讨目录研究显示：对于肥胖的PCOS女性，通过饮食、运动等方式减重

5％，可使

89％

的患者恢复月经规律，经期恢复的患者中又有30％的人自然怀孕。ActaObstetGynecolScand.2004

Jul;83(7):614-21.2004年，一项综述分析非手术治疗、胰岛素增敏剂等方法对多囊卵巢综合征不孕患者的治疗有效性。经典研究发现：体重管理，是改善肥胖PCOS的关键！新研究力证：改善PCOS，生活方式干预效果更优结果表明：在改善PCOS患者胰岛素抵抗及高雄激素血症等方面，生活方式干预比药物治疗更有效。CochraneDatabaseSystRev.2019Mar

28;3(3):CD007506.2019年，

Cochrane数据库发表了一项系统荟萃分析，研究纳入了15项PCOS女性的生活方式干预试验，旨在评估生活方式干预和药物治疗改善PCOS患者生殖健康的有效性。生活方式干预更优生活方式干预更优OGTT-胰岛素水平FAI

游离雄激素指数指南推荐：生活方式干预，PCOS治疗首选措施多囊卵巢综合征中国诊疗指南（2018）来源治疗建议ESHRE/ASRM共识:

PCOS对女性健康的影响2012生活方式干预对生殖及代谢有很大益处美国内分泌学会临床实践指南:PCOS的诊断和治疗2013减重通常被推荐为肥胖PCOS妇女的一线治疗欧洲内分泌学会PCOS立场声明2014单独减重就可能引发自主排卵，建议饮食及生活方式改变应该作为超重/肥胖PCOS女性的首选治疗AACE/ACE最佳实践指导:PCOS的评估和治疗2015减重是PCOS的首要治疗措施ESHRE/ASRM：欧洲人类生殖及胚胎学会和美国生殖医学学会AACE/ACE：美国临床内分泌医师协会/美国内分泌协会医学减重遵循阶梯疗法手术+生活方式以下基础治疗无效时采用药物+生活方式饮食＋运动+行为干预+心理治疗+健康教育（生活方式干预）BMI≧35，存在危险因素，或严重肥胖相关并发症BMI=28~35，腰围超标，或存在危险因素BMI=24-28，腰围超标中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）.

中华糖尿病杂志,

2016,

8

(9):

525-540（1）饮食干预PCOS饮食的具体建议尚需要更多的研究，目前，普遍认为增加蛋白质、低碳水化合物、低GI饮食对于PCOS患者减轻及维持体重都有效。建议：在低能量基础上坚持营养素均衡的饮食模式，脂肪供能比<30%，饱和脂肪供能比<10%，限制糖和精制碳水化合物，增加全谷类食品、膳食纤维、蔬菜、水果的摄入；少食多餐，适当提高早餐的能量摄入；增加鱼的摄入（4次/周），或摄入n-3

PUFA补充剂；如果缺乏维生素D和铬，建议摄入维生素D和铬补充剂；改变不良的饮食习惯、戒烟、少酒、少咖啡。WildRA,etal.JClinEndocrinolMetab.

2010;

95(5):2038–49. 2.Mariangela,R,etalArchivesofgynecologyand

obstetrics,2014;290(6):1079-1092.多囊卵巢综合征（PCOS）的体重管理推荐意见：中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）.

中华糖尿病杂志,

2016,

8

(9):

525-540推荐证据级别推荐意见BBB超重/肥胖的

PCOS

患者减轻体重，可改善其生殖功能和代谢紊乱。 2a对于有妊娠要求者，首先推荐其减轻体重。在减重时应以限制能量饮食为首选方案。

2b限能量摄入基础上的高蛋白/低碳水化合物饮食和低蛋白/高碳水化 2a合物饮食均能获得代谢改善，前者可增加胰岛素敏感性个体化方案、密切随访、医师监督以及社会支持都能促进体重达标 4与维持。D运动可有效减轻体质量，改善胰岛素抵抗；建议适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少

5

次），尤其力量训练；减少久坐的行为；应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。（2）运动干预《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》，中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组，2018（3）行为干预患者对医嘱的依从性正确的诊断有效的治疗强调从认知、行为上改变PCOS患者的思维模式是长期体重管理的关键；加强对低热量饮食计划和增加运动措施的依从性；需要临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督。一个好的治疗效果离不开3个重要环节：健康教育持续的社会、家庭和同事支持个体化方案密切随访、医师监督病例分享某女，19岁，因月经稀发4年，闭经半年余就诊于我院妇科，后转诊至营养科。身高163cm，体重82.6kg，BMI31.1，腰围105cm，面部痤疮明显，颈部黑棘皮病征阳性。盆腔超声示每侧卵巢均有多于12个2~9mm卵泡。临床诊断：多囊卵巢综合征，肥胖，高胰岛素血症，高雄激素血症，高尿酸血症患者对于临床用药有顾虑，故通过运动、控制饮食及行为方式干预帮助减重。营养干预方案：低能量高蛋白饮食（3个月）营养干预过程：启动期（2个月，全天蛋白占比30%，有替代饮食）；过渡期（1个月，全天蛋白质占比约25%，有替代饮食）；维持期（2019年8月7日起，全部自然食物，全天蛋白质占比约15%-20%）。3个月干预效果：体重下降明显且维持较好，临床症状改善，代谢指标改善明显，月经规律，性激素六项正常，超声报告双卵巢未显示多囊。低能量高蛋白饮食方案制定第一步：计算去脂体重（亦可测量）去脂体重=体重-体脂肪=82.6-31.7=50.9

(kg)第二步：计算BMRBMR=370+21.6×去脂体重=370+21.6×50.9=1469

(kcal)第三步：计算能量能量需要量=BMR×1.3-500=1469×1.3-500=1409

≈1400

(kcal)第四步：计算宏量营养素蛋白质：1400×30%÷4=105

(g)脂肪：1400×30%÷9=46.7

(g)碳水化合物：1400×40%÷4=140

(g)其他方案安排6、运动：5-6次/周

，心率140-150bpm抗阻：20分钟/次有氧：45-50分钟/次7、随诊：每月一次监测：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、血尿酸等。低能量高蛋白饮食方案制定项目2019-05-05（减重前）2019-05-312019-07-052019-08-092019-09-23体格检查体重（kg）82.679.576.673.772.9腰围105100949189体成分分析腰臀比0.860.840.810.820.81体脂率（%）38.436.935.135.835.0骨骼肌2019.720.917.217.7脂肪量（kg）31.729.326.926.425.5肌肉量（kg）46.245.745.443.243.3内脏脂肪水平1312101110内脏脂肪面积（cm²）10493808679效果分析减重量（kg）3.168.99.7减脂量（kg）2.44.85.36.2减脂率（%）77.58059.664减重效果--人体测量减重效果--生化指标项目（性激素）2019-04-122019-09-23血清睾酮(TES)2.47<0.69血清雄烯二醇(AND)15.89.94血清脱氢表雄酮及硫酸酯(DHS)7.497.16血清游离睾酮(F-TEST)12.794.94性激素结合球蛋白(SHBG)18.424.9抗缪勒氏管激素（AMH）4.955.17血清胰岛素（CPS）血清C肽（IRI）时间2019-04-122019-09-232019-04-122019-09-230分11.9812.22943.3875.830分82.8247.312594.91769.460分92.0469.13934.42750.2120分112.747.684948.52193.5180分41.5827.127951918.6减重效果--激素变化干预前：盆腔三维超声报告“左右两侧卵巢卵泡12个以上”。干预后：盆腔三维超声报告“双卵巢未显示多囊”。减重效果--卵巢卵泡变化目录0102PCOS概述生活方式干预：PCOS首选治疗03非肥胖型PCOS的生活方式干预探讨多个指南共识中的生活方式干预主要针对超重/肥胖型的减重，对非肥胖型PCOS患者研究极少，尚缺乏成熟的建议。目前研究局限性2012年欧洲人类生殖学会（ESHERE）/美国生殖医学会（ASRM）发布的

PCOS

共识及2013

年美国内分泌学会

PCOS

诊疗指南指出:“生活方式干预能否改善正常体质量非肥胖型PCOS患者的症状，尚缺乏足够的证据”。2014

年英国皇家妇产科协会（RCOG）发布的

PCOS长期管理共识、2016年PCOS无排卵性管理指南、2018年ACOG发布的PCOS指南及中国PCOS诊治指南均建议：体质量非肥胖型PCOS患者进行生活方式干预以“不增重，低卡路里饮食及运动”为主。组别体脂率骨骼肌占比高体脂正常肌肉型>28%90%~110%高体脂低肌肉型>28%<90%正常体脂正常肌肉型18%~28%90%~110%正常体脂低肌肉型18%~

28%<90%低体脂正常肌肉型<18%90%-110%脂低肌肉型<18%<90%非肥胖PCOS患者体成分特征分型分型饮食原则运动原则高体脂正常肌肉型三餐结构完整，低热量饮食，控制脂肪摄入减脂为主，维护肌肉量高体脂低肌肉型三餐结构完整，低热量饮食，控制脂肪摄入，增加低脂优质蛋白减脂+增肌正常体脂正常肌肉型三餐结构完整，定时定量减脂适度，维护肌肉量正常体脂低肌肉型三餐结构完整，增加优质蛋白摄入增肌为主，减脂适度低体脂正常肌肉型三餐结构完整，增加热量饮食，增加优质脂肪摄入增脂适度，维护肌肉量低体脂低肌肉型三餐结构完整，增加蛋白质、优质脂肪、主食的量，还要保证加餐量增肌为主，增脂适度表1 不同体成分类型的正常体质量非肥胖型PCOS患者的饮食运动干预方案干预前后指标变化情况1.体成分基本指标变化情况干预后，患者的BMI和体脂率、脂肪重量较干预前明显降低，而骨骼肌标准占比、骨骼肌重量则明显升高，差异均有统计学意义。12周的饮食运动生活干预后，非肥胖型PCOS患者的血糖曲线下面积、胰岛素曲线下面积、HOMA-IR

较干预前明显降低。2.

糖代谢指标变化情况12周饮食运动生活干预后，患者LH及总睾酮均明显降低，差异均有统计学意义。3.