两慢病一体化门诊系统建设需求

两慢病一体化门诊系统建设需求一、项目背景根据国家推进全民健康信息化建设、促进“互联网+医疗健康”发展的战略部署，响应省深化医疗卫生领域“最多跑一次”改革的政策号召，遵从行政区划调整框架，以“助推健康，打造数字健康新标杆”为最高战略目标，以老年高血压、糖尿病患者的全周期健康管理为切口，建立“两慢病”筛查、管理、评估机制，打造数据联通、医患互动的医防融合数字化管理新模式。二、项目目标按照2021年省在基层医疗领域数字化改革建设要求，本次项目通过县两慢病一体化门诊系统的建设，做细做实“两慢病”患者的医防融合、分级诊疗和全周期健康管理工作。进一步提升基层医疗机构服务能力，夯实信息化网底建设，打造基本医疗公卫一体化等两慢病协同服务，协助基层医疗机构履行基本公共卫生服务职能，强化公共卫生工作，加强预防少生病为导向，突出预防为主、防治结合、为居民提供全方位、全周期的健康管理与服务。形成基层医疗业务与基本公共卫生服务的桥梁，使基本医疗及基本公卫业务联系更加紧密结合，进一步实现“医防融合”的管理模式。全面推进县全域基层数字健康新服务的建设落地；全面提升村卫生室就诊率和业务收入，并提升社区居民“最后一公里”就医获得感。打造前沿“两慢病”医防融合模式，为争创国家级基层卫生健康综合试验区提供健康样板。项目服务对象涵盖县管辖的23家社区卫生服务中心和乡镇卫生院（不包含村卫生室）。三、建设原则1.系统性、一致性的原则在设计思想、数据处理及数据存取和共享等方面，以整个项目为整体，进行了充分、系统地规划。保证在项目建设的整个过程中的系统性和一致性。2.标准化原则平台设计参照相关官方技术标准，实现数据接口与数据通信的标准化，方便关联信息系统的快速整合与接入。3.开放性原则实现从开发层面到应用层面的全面开放，遵循相关软件标准，打破系统环境限制，为馆际或不同系统间的数据交互提供手段；软件的运行环境支持符合J2EEWEB标准协议的容器，兼容Windows/Linux多系统平台运行。4.先进性原则平台使用要利用一些现行的、技术成熟的开发工具来辅助完成系统建设，使用当前流行的RestAPI技术开发数据接口，平台应用支持负载均衡和集群技术，设计上采用多层框架及核心层复用技术，实现业务的集中管理及表现上多形式分离。为了兼顾技术先进性和应用的成熟性，在项目的实现早期应当建立一个具备良好伸缩性的应用框架，以便将来在有新的应用和技术时可以方便地实现升级，满足业务的不断扩展。5.安全可靠性原则本项目设计方案，通过采用按用户级别和权限使用和维护的设计、为重要信息的数据访问建立使用日志的设计，将保障数据的安全使用和安全传输。平台应用系统的安全性包括平台本身的数据安全和信息传输安全。平台对用户的敏感信息（如密码）采用加盐加密技术实现，不同的用户即使采用相同的密码，但在平台的数据库中，看到的密码字符串也是不同的；信息传输采用https实现，防止数据在传输过程中被篡改。平台应用系统通过集群和负载均衡技术，实现平台可靠性。平台在多台机器上同时运行，一方面可以分担访问的压力，另一方面，当其中一台机器出现故障，所有的访问可以立即转移到正常的机器上，保证用户无须任何额外操作即可继续使用平台。6.实用性原则在项目建设中，不仅应考虑到目前各种业务的实际要求，还应充分考虑将来业务发展的需求。从实用性、经济性出发，着眼于近期目标和长远的发展，选用先进技术，进行最佳性能组合，在有限的投资中构建一个成功的实用的信息系统。7.扩展性原则通过标准化的组件技术可方便地实现系统的扩展，包括平台软件扩展支持和应用服务器扩展支持。8.可维护性原则通过参数化配置，可极大地方便系统的维护，平台维护人员对大部分设置可通过界面直接修改后生效。四、建设清单序号建设大类建设子类建设模块1首页工作台任务管理任务管理2日志审计日志审计3标准管理标准管理4租户管理租户管理5消息管理消息管理6选项设置选项设置7元数据管理元数据管理8组织管理组织管理9权限管理权限管理10一体化门诊诊前：精准医疗诊前患者分类11随访患者标识12体征数据采集13体征数据录入14健康评估15健康处方16诊中：智能就医事务提醒17数据查看18随访完善19健康评估20诊后：便捷服务数据收集21诊后追溯22健康助手基本信息展示基本信息展示23既往史查询既往史查询24信息推荐信息推荐25健康处方健康处方26统计分析绩效考核分析绩效考核分析27统计分析统计分析28第三方接口HIS系统HIS系统29健康小屋健康小屋五、功能需求（一）PC端系统功能需求1、一体化门诊（1）诊前预检——精准医疗诊前阶段在挂号时区分没有到随访的慢病居民和到随访的慢病居民两类，其中到随访周期的慢病居民是需要实施诊前管理的目标人群。到随访周期的慢病居民需要根据挂号单上的提示进入诊前管理室进行诊前信息的采集，完成慢病的诊前管理后再分诊到全科进行就医。诊前护士引导居民在一体机、穿戴设备或健康小屋等设备或区域进行身高体重、血压血糖等体征信息的测量，数据保存至区县数据库；诊前护士打开慢病一体化门诊模块，根据预检列表（身份证查询/读卡）定位到居民后，进入预随访功能；预随访表单支持自动读取社服系统下发库中此居民的上次随访信息至表单中，并以绿色字体标识；若此居民本次有一体机测量采集到的体征数据，将覆盖上次“体征采集”模块的值。诊前护士询问居民症状、个人生活习惯等信息，做出相应指导，并完善/修改预随访表单中的“病情问询”和“生活习惯”模块进行保存操作，完成诊前的预随访阶段； 居民信息的获取预随访表单可获取居民基本信息与健康档案信息，具体包括：姓名、性别、出生日期、联系电话；档案编号、是否签约、管辖机构、管辖团队、责任医生、网格地址、是否糖尿病管理、随访计划时间（糖）、是否高血压管理、随访计划时间（高）等。 居民分类与标识支持在挂号阶段区分需进行诊前管理的人群，相关人群挂号时在挂号单上进行相应的提醒，实现患者的分类标识与分诊。同时，依据市社区卫生服务信息系统下发至区县的健康档案、随访计划等信息，获取到就诊居民的建档及随访情况，通过标签（高、高随、糖、糖随）对居民进行分类标识； 体征采集与读取通过健康小屋自检设备获取居民的体征测量数据。包括：身高、体重、目标体重、腰围、目标腰围、BMI、收缩压、舒张压、心率（高必填）、是否空腹（糖必填）、血糖（糖必填）。其中，舒张压/收缩压，心率以及血糖数据每次随访都会清空，若本日已经通过健康小屋自检设备获取测量数据则会自动读取，且自动覆盖上条数据。除此之外的其他数据前90天内没有做过随访，则在录入随访前加载时会清空，需重新录入，如果是但随访当天前90天内已经做过随访，则数据不会清空。 病情问询与生活习惯的录入通过诊前护士问询，手工录入两慢病一体化门诊过程中预随访表单的“病情问询”与“生活习惯”模块。包括：高血压症状、糖尿病症状、其它体征（糖必填）、足背动脉搏动（糖必填）、遵医行为、心理调整、早发心血管家族史（高必填）、低血糖反应（糖必填）、其它疾病、吸烟情况、日吸烟量、饮酒情况、日饮酒量、饮酒种类、运动次数/周、运动时长/次、日摄盐量、主食量等信息。如果随访当天前90天内没有做过随访，则在录入随访前加载时清空病情问询、生活习惯，需重新录入，如果是但随访当天前90天内已经做过随访，则数据不会清空。（2）诊中管理——智能就医在诊中阶段，医生在为慢病居民的看诊时，需要整体把控居民健康状况，对诊前信息的确认，并进行诊中阶段的内容服务，包括对居民慢病用药及转诊情况等信息的干预处置，进一步完善慢病随访表单。诊中模块对接HIS系统，HIS系统在为患者就诊过程中主动发起并单点登录调阅慢病AI小助手（详见3），调阅成功后，进入该居民的诊中管理模块。医生可以通过慢病AI小助手得知到居民是否到达随访周期，若已到达会有相应功能提示，医生据此决定是否进行慢病随访。医生为接受诊前管理的居民进行随访前，查阅慢病AI小助手提供的就诊历史信息、血糖血压曲线、既往90天内已完成的检验检查项目、未来90天建议的检验检查项目和临床问诊建议。据此，医生明确诊断、开具或调整药物。医生在模块中进行诊中阶段慢病随访的录入工作，并有权对诊前部分的内容进行调整。同时提供医生查看居民健康处方、年度评估报告的功能。 事务提醒诊中阶段，医生可获得慢病AI小助手的智能提醒：慢病AI小助手“慢病随访”的按钮通过颜色提醒医生居民是否到达随访周期，医生据此决定是否进行慢病随访；检查检验建议提醒医生该居民尚未完成的检验检查和需复查的检验检查；临床就诊建议提供诊疗路径或调整药物的参考，实现智能辅助医生看诊的功能。HIS结束就诊时，若存在未完成的诊前阶段预随访、预体检，则自动调阅打开“一体化门诊模块”慢病随访表单提醒医生进行； 数据查看支持医生通过慢病AI小助手查看患者信息，包括：患者基本信息、就诊历史记录、检验检查建议、临床问诊建议、健康处方、年度评估。（详见AI慢病小助手）支持医生查看随访单中已保存的诊前信息，包括：健康档案、体征采集、病情问询、生活习惯。 随访完善用药情况：支持医生勾选“用药情况是否变更”信息。若未变更，则用药信息直接默认上次随访内容，且要求诊中完成本次预随访；若已变更，医生既可选择在诊中完成预随访，也可赋权诊后护士进行后续完善工作，相关用药信息可从处方中匹配获取，系统还支持门诊处方一键导入。具体功能包括：建议用药调整、服药依从性、药物不良反应、详细用药信息。转诊情况：支持医生勾选是否需要转诊（不能填、自动判断），转诊状态、转诊原因、机构和科别、未转诊原因。 健康处方“一体化门诊模块”将与市卫健大数据平台提供的健康处方信息对接，医生可通过慢病AI小助手的“健康处方”的按钮调阅查看相关内容：包括：基本信息、按时服药、规律运动、减少钠盐、心理平衡、既往90天内相关检查结果异常以及未来90天内相关建议检查项目等信息。 年度评估“一体化门诊模块”将与市卫健大数据平台提供的年度健康评估报告对接，医生可通过慢病AI小助手的“年度评估”的按钮调阅查看相关信息。包含基本情况：高血压危重等级、糖尿病等级、心血管患病风险、脑卒中患病风险、中医体质；就医情况：门诊总次数、住院总次数、慢病随访次数、签约机构就诊次数以及签约机构转诊次数。 检验检查建议诊中医生可以调阅慢病AI小助手，查看患者最近90天的检验检查报告，并且会标出异常指标。同时也可以在AI小助手上根据居民情况给出未来90天需要做检验检查的项目。 慢病管理路径慢病融合协同集成了高血压、糖尿病慢病管理路径，辅助医生进行规范化的慢病诊疗和管理。（3）诊后跟踪——便捷服务诊后阶段，诊后护士对当日就诊的慢性病患者进行回顾梳理，将随访、体检的内容进行进一步的补充完善后，一键提交到社服系统并按社服系统要求进行表单填充与保存提交，完成一体化门诊信息录入社服系统的全部流程。 数据收集社服系统对接：社服系统将对血压血糖导入随访功能进一步改造适配，支持传入完整预随访数据包。健康处方互联：获取健康处方信息，实现市区两级健康处方数据的互联互通，社服系统最终可引用。年度健康评估报告对接：提供市卫健大数据平台健康处方与年度健康评估报告的外链接，医生可随时调阅查看，按需使用。 诊后追溯通过市卫健大数据平台健康处方与年度健康评估报告的对接，支持信息查阅及回顾功能。医生可随时调阅查看，进行一体化门诊数据预览，包括慢病随访表单、检验检查结果、健康档案、年度评估等；2、慢病AI小助手慢病AI小助手系统采用知识库嵌套于HIS系统中的方式，并和公卫系统连接打通。根据家庭医生团队管理的慢病人群，预先进行数据汇集和智能排序，在建档和签约慢病患者需定期随访时间段，帮助医生按路径化管理要求患者，一次门诊过程中实现门诊就诊、慢病随访、健康评估、健康体检、分级转诊等多项公卫工作，并快速完成数据的汇集、评估和分发。慢病AI小助手的具体功能包括但不限于以下功能： 基本信息展示患者基本就诊信息，包含患者姓名、性别、年龄，患者的个性标签等以及出生日期、签约医生、签约机构。 就诊历史信息包含患者在本区县内最新一次的就诊历史信息，包括就诊时间与诊断结果。提供血糖折线图和血压折线图对患者历次的血糖血压数值变化的进行展示。 检验检查建议包含患者既往90天内已做的检验检查项目以及智能建议的患者未来90天可做的检验检查项目。 临床问诊建议目前包含高血压管理路径和糖尿病管理路径两种问诊建议，提供规范的慢病管理流程，辅助医生诊疗。 慢病随访（诊中）诊中模块对接HIS系统，HIS系统在为患者就诊过程中主动发起并单点登录调阅慢病AI小助手，调阅成功后，进入该居民的诊中管理模块。（具体见诊中）3、工作量统计 标化当量值维护支持对标化当量名称和值进行维护，给医生的工作绩效考核提供支撑。 绩效考核分析支持通过医生工作量对医生的工作绩效进行考核，表单内容包含医生姓名、总工作量以及分工作量的明细。提供查看医生个人工作量明细表的功能。 公卫数据分析 支持根据社服下发公卫数据，统计以及导出公卫基本档案，老年人档案，高血压、糖尿病档案； 支持按照随访方式分析高血压、糖尿病随访数据； 支持死亡人员数据比对分析；4、智能推送 智能推送责任医生支持已在社服系统建档糖尿病、高血压患者临近随访时间通过钉钉或者短信方式推送给责任医生 智能推送患者支持已在社服系统建档糖尿病、高血压患者临近随访时间通过短信发送通知患者现场随访（二）移动端系统功能需求实现居民通过移动端查看本人和家人近期的慢病随访计划，以便进行基本生命体征及生活习惯等信息预录入，信息包括身高、体重吸烟情况、饮酒情况、运动情况、摄盐情况、主食摄入情况、心理状态、病情情况和拍照认证等内容。同时支持查看历史预随访记录。（三）AI人工智能随访AI智能外呼系统主要服务于智能随访中心和慢病管理中心的随访等，减少医务人员的工作量。AI智能外呼机器人支持多轮智能对话、话术库、实时打断、智能分类、数据统计、语音记录、任务管理等。AI智能外呼系统具有高效能、低成本、智商在线、24小时在线。基于多轮对话模型，模拟医生助理和患者对话交互采集信息，实现实时的指标评估反馈和患教知识反馈，支持高血压、糖尿病随访表单对话。同时支持人工电话，医生通过平台电话随访，平台记录随访人员通话记录时间等相关信息。（四）第三方系统接口本次项目建设包括与HIS系统以及现有健康小屋设备接口六、商务要求（一）验收要求项目验收需根据招标文件以及合同的需求，由采购方召集专家组织项目验收。验收时需提供相应的文档。（二）工作内容及成果文档的提交应覆盖以下内容，电子文档是成果不可分割的部分。要求如下文档：1、项目实施前：需求分析报告；设计方案；设计说明书；项目实施计划；2、项目实施期间：项目实施工作单、故障诊断及排除记录、项目实施过程中衍生的其它相关资料；3、项目实施后：系统试运行报告和自测报告、开发总结报告；4、培训期间：培训计划、用户使用手册、管理员使用手册；5、其他需要提交的材料。（三）实施要求1、总工期为3个月。要明确项目组人员构成，确保项目按期、按质完成。项目各阶段提供详细的进度安排，每月提供项目开发进度报告。定期与用户召开项目协调会。针对本项目的特殊性，提出切实可行的项目质量控制手段，并落实执行。按照验收要求，及时提供