保险第三方理赔调查服务方案

保险第三方理赔调查服务方案一、案件调查具体方式及风险管控描述1、各类型案件调查流程我司接到甲方委托调查任务后会，首先由公司案件管理岗将案件分配至各调查组，由调查组两名调查人员根据案件资料及转案需求制定初步调查流程方案，报送公司案件专家组，由专家组对案件情况及甲方需求实行讨论分析，制定完整的调查方案流程。具体流程如下：1、 案件管理岗派发甲方委托调查案件至各调查组。2、 案前调查方案制定。3、 案件管理岗对案件调查进度及过程跟踪。4、 调查人员对案件调查結果实行反馈，由专家组审核调查结果认定。5、 调查组岀具案件调查结案报告，由法务及总经理审核结案报告后报送甲方委托单位。6、 案件质量把控流程我司设立有重大疑难案件专家岗，对于损失金额巨大及存有违法违约争议的案件类型，由调查组初查或者专家岗人员全程参预配合处理。我司设立有公检法合作机制，重大特殊案件在调查前、中、后期均可较为密切默契的协作。我司从业人员具备良好的专业技能及职业道德，任何案件调查取证过程均遵循国家相关法律、法规的要求，确保案件调查结论真实客观，釆集的证据真实、合法、有效。7、 调查人员廉洁风险防范措施我司制定有从业人员职业操守规定，对新老员工每月底会议上会实行重点宣导，釆集行业内相关案例实行通报、分析，从思想意识上最大水准化实行引导及杜绝此类行为的发生。我司在调查人员上釆取双人调查模式（相互监督），调查过程（人员接触）均需釆用影像资料保存上传至公司电脑公共盘，同时法务岗会针对性对相关案件的当事人实行跟踪回访。8、 信息保密措施我司工作人员在接受委托方所委托的案件资料，未经委托方允许,严禁将案件任何信息透漏给第三方知道。我司工作人员在案件调查期间所取得的相关资料信息，如车辆轨迹、当事人电话信息等，在未经当事人允许的情况下，禁止向委托方以外的任何单位及个人透漏。我司设有完整的档案管理制度，委托案件完结后，除需归档资料外，因案件办理过程中所釆集的其他相关信息，均实行统一销毁。和涉密人员签订保密协议，防止人员因为利益的诱惑，出卖机密，或者是在和公司产生矛盾后为泄愤而流出公司敏感信息.同时对发现并即时釆取措施避免数据流出的员工赋予奖励。定期全面检查企业现行办公系统和应用，发现漏洞后，即时实行系统修复，避免漏洞被网络不法份子利用造成机密泄露。办公操作系统尽可能使用正版，并定期更新，安装补丁程序。数据库系统需要经常排查潜在风险，依据评估预测，积极做好系统升级。9、公检法部门的配合协作我司在xx省内多个地区均与公检法部门保持有长期合作机制，且我司配备有资源对接专岗，负责公安及相关单位的长期合作的协调工作。我司有部份从业人员在公检法系统工作的经历，对于公安办案流程及要求均较为熟悉，结合国家对于公职人员的从业及监管要求，常规案件处理过程中彻底能以正常的工作流程实行工作推动，个别特殊案件若存有公安执法不规范时，可釆用各省市的督查部门对案件实行监督处理。2、确保案件完成的质量及效果为了确保案件完成的质量及效果，我公司针对案件做出以下分析:一、保险理赔纠纷的特点保险理赔纠纷的特点：案件数量增长快,标的额增大。案件呈多样化、复杂化，社会影响大。保险公司败诉率高，上诉率较高。保险理赔纠纷的原因：保险法立法较落后，配套的司法解释简单，法律理解和合用上存有较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的持续浮现，保险法的相关规定已明显滞后，加之最高人民法院相关司法解释未能出台，导致实践中诸多问题在理解和处理上都存有较大分歧，影响了司法统一。司法人员法律理念存有差异，执法尺度不统一。第一，是司法人员自身素质的差异。审判人员在文化背景、知识索养、个人水平等方面存有的差异，主观.上普遍存有“保险公司是强者,投保人和被保险人是弱者”的潜意识，于是在审理过程中，过度偏袒投保人、被保险人及受益人;第二,是因为司法人员对保险法研究不够，缺乏保险原理等基础知识积累，将保险实务与保险理论研究割裂开来，对于较复杂的保险纠纷案件,只停留在形式上的问题解决，不实行深层次的“理与法”的剖析。3.保险代理人违规代理也是引起理赔纠纷的原因之一。保险代理人代投保人填写投保单内容甚至代签名的现象较为普遍，一旦浮现诸如带病投保情形而保验公司拒付保险金时，投保人和被保险人往往以保险代理人未履行条款说明义务为由抗辩:保险代理人收费后不上交保险公司,或者未收费先开收据，都有可能酿成保险合同纠纷。保险会同中免责条款的特殊合用原则，除了在保险单上提示投保人注意外，还理应对相关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释等。若代理人浮现上述未尽代理义务的行为，一旦出险,理赔纠纷必然发生。二、解决保险理赔纠纷的对策(-)全面提升保险从业人员的依法经营意识。保险是投保人与保险人之间通过签订保险合同，从事保险业务活动的一种经济法律行为。在保险合同的签订及履行过程中.以及在某些特定环节的实现、相关责任或者效力的认定等方面都涉及到很多法律问题。无论是从保证保险合同依法订立的目的出发,还是基于为保险合同的准确履行的需要考虑都理应准确理解和处理好这些法律问题。所以说，保险人如果没有较强的法律意识和高超的使用法律的手段.是难以保证保险经营活动的健康发展的。所以，保险业务人员必须真正把保险的各种条款、业务活动纳入保险合同法的范畴,理解到每签一张保单每做一笔赔案，都承担着对被保险人的法律责任。惟独依法规范自己的经营行为，才干很好地维护国家和被保险人的利益把自我管理与依法办事有机地联系在一起，从而最大限度地避免和减少纠纷的发生。(二)依法完善和遵守承保、理赔管理制度。集中搞好承保签单和理赔质量管理，是实现保险公司经营日的的重要环节，也是从保险公司自身方面减少和避免保险理赔纠纷的关键和有效途径。1.严格履行承保程序和相关手续。承保就时，签发保险单一定要遵循公平互利、商议一致、自愿订立的原则。保险人理应向投保人说明保险合同的条款内容.当投保险问询细则时，投保人理应如实告知。对投保人不如实告知和保险人妨碍投保人不如实告知，（保险法）都做了明确规定。所以，应遵照《保险法）理顺和完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度。这些制度应包括如下内容:审查投保单制度、保前实地调查及风险评估制度、核保制度.承保审批制度、承保人资格制度等。2.依法实行保险理赔。保险理赔是一种法律行为，保险必须履行保险合同义务。为此，一-旦发生保险财产责任案件，在处理时必须遵照合同条款，依法办案。保险业务人员在具体操作中应即时查实投保人是否已经签订和履行了保险合同，是否按照合同约定的时间交纳保险费.是否在承担的保险责任期限之内。属于保险责任范围内的赔偿案件.在接到出险通知后.理应即时赴现场查勘定损，分清是事故还是人为,按事故性质依法办案。对重大理赔现场，应同高一级公司人员一起做好现场查勘记录，清点损毁物资、核查账月、验定损失水准和价值，按照保险合同约定承担保险责任，抓紧完备手续,迅速、合理赔付。对不属于保险责任的赔款请求，应依法向被保险人或者受益人发出拒赔通知书，同时应视情况向当事人做好解释。以免纠纷产生。为规范理赔行为.应切实建立和遵守各项制度，如:两人以上查勘现场制度、核损制度、集体研究赔案制度、赔家复核制度、赔案审批制度.赔案审计制度、专家或者公证机构估损制度、赔案回访制度等。3.完善重要空白单证管理制度。对保险单证特殊是保险单、收据等重要的有价凭证，管理不当极易诱发道德风险,从而产生各种纠纷。所以.理应对重要空白单证要统一管理，完善各种入库、出库、领用、销号等手续。3、防止人员廉洁的风险为有效防范廉政风险，扎实推动本单位惩治和预防体系建设，针对前段排查确定的制度机制风险、岗位职责风险等主要廉政风险点类别，特制定如下防范措施。一、制度机制风险防范措施（一）前期预防措施针对重点岗位，建立和完善防范廉政风险的各项制度及规范性操作程序。1、健全和完善选拔任用机制。严把进人和用人关，严格执行人事工作法规和制度，以完善选拔任用机制为重点，紧紧抓住工作中的关键环节，强化内部管理和监管，规范工作内容、工作要求和业务流程，做到用制度管权、用制度管事、用制度管人。一是坚持原则和德才兼备、以徳为先的用人标准;二是建立健全体现科学发展观和准确政绩观要求的职工考核评价机制;三是严格履行人事工作程序，坚决执行选拔任用工作的各项规定；四是坚持民主、公开、竞争、择优的原则，增强人事工作的透明度和公开性;五是认真贯彻民主集中制原则，增强党内民主监督。2、健全和完善财务管理制度。针对经费审批、报销审核等财务事项中的风险点，进一步完善财务管理措施，健全工作流程，有效防范风险。严格财务审核、呈批、报销程序，认真落实差旅费、会议费等相关管理规定;增强财务监督和管理，增强财务印章使用管理，确保单位资金安全。3、健全完善政务公开机制。严格按照《政府信息公开条例》相关规定，即时准确地公开具体职能、工作程序、人事任免、业务工作、事项办理结果等内容，增加工作透明度，主动接受社会和群众监督。（二）中期监控措施1、 切实抓好制度落实，釆取定期检查，不定期抽查，检查制度落实情况。2、 通过行风热线，来检验制度的落实情况。3、 通过社会民主测评、民主评议等方式来了解掌握制度落实情况。二、岗位职责风险防范措施（一） 前期预防措施1、 认真落实岗位责任制，年初将党风廉政责任实行分解，明确各人职责，并签订党风廉政建设责任书，做到一级抓一级，层层有落实。2、 严格履行向社会的公开承诺，并定期通报进度。3、 定期实行述职述廉。领导班子每年要向全体职工述职述廉一次，其他人员在所在科室实行述职述廉。4、 积极展开“争先创优”活动，为社会提供即时、周到、优质、高效的服务，打造一流的服务型机关。（二） 中期监控措施1、 通过政风行风热线了解掌握情况。2、 设立电话，投诉信箱等。3、 广泛征求服务对象的意见和建议。4、 对重要项目的经费使用和管理实行审计、审核。三、 廉政风险防范后期处置措施针对中期监控发现的制度机制风险和岗位职责风险，视情节轻重,按照管理权限，由廉政风险防范管理工作领导小组分别釆取相关措施,即时纠正，防止和避免违纪违法行为和问题的发生。1、 对无故不参加教育、不落实学习计划的提出批评，并责令整改。2、 对单位制定的各项制度，特别是党风廉政建设方面落实不到位的，责令限期改正，不得参预优秀评比。3、 不认真履行岗位职责、不兑现向社会公开承诺内容，并造成不良后果的，追究相关人员责任。4、 对有违法违纪苗头的，以谈话方式赋予告诫，仍不改正的，赋予相对应处理。四、 思想道德风险防范（一）增强教育引导，筑牢思想防线。一是将廉政风险防范管理列为中心职工的学习内容，每季度至少安排一次廉政风险防范管理的专题学习.二是展开人生观、价值观、权力观和荣辱观教育，引导职工认真学习英雄模范人物和身边优秀人物的先进事迹，树立准确的人生观、价值观和荣辱观。三是展开法制教育和警示教育，剖析反面典型，使职工认清严重性和危害性，自学做警钟常鸣。四是展开职业道徳教育，教育职工进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从政的责任感和自觉性，筑牢倡廉思想防线。（二） 增强作风建设，营造良好氛围。切实转变工作作风，狠抓工作落实，扎扎实实地为群众办实事、做好事，树立求真务实的良好形象。把解决好泛博农民最关心、最直接、最现实的利益问题作为首要任务，努力让泛博农民得到实实在在的利益。增强政治思想工作，注重人文关心，使全中心上下形成“一家人、一条心、一股劲”的和谐氛围。（三） 创新活动载体，提升自觉意识。结合中心实际，精心展开多种形式的主题实践活动.如职工学习预防职务犯罪和倡廉工作的专题讲座，观看倡廉专题片。五、制度机制风险防范（一） 增强领导，落实工作责任。成立廉政监管风险防范管理工作小组，小组具体负责廉政监管风险防范管理工作的监督、检查、考核工作，具体协调和实施廉政监管风险防范管理工作。（二） 完善机制，规范权力运行。结合新形势、新任务的要求，对规章制度实行重新梳理，把现有制度充实到廉政风险防范管理的各项防控措施中。针对日常管理中存有的漏洞和薄弱环节，以及工作实践中暴露岀来的普遍性、倾向性和苗头性问题，即时改进和完善制度机制，用制度和机制预防风险的发生。（三） 增强考核，严格实行监督。由廉政风险防范管理工作小组对廉政风险防范工作实行考核。召开座谈会、检查相关资料等方式，对廉政风险防范管理工作实行综合考核。对发生违纪违法案件的，要依法依纪严肃惩罚违纪违法人员0三、增强工作实效，提升责任意识。1、工作岗位。一是严格落实价格监测各项报告制度。二严把上报数据质量关，即时准确上报监测数据。三是提升监测人员的业务素质。一是进一步建立健全和严格落实信息上网的相关制度。二是努力提升政务信息工作人员的思想政治素质和业务水平。三是增强对上网信息的审核、复核。一是要增强印章管理人员、保密人员的思想教育，签订保密承诺书，增强责任意识、安全防范意识。二是要强化对保密人员的岗位责任考核，建立保密文件登记台账，不定期检查印章使用管理情况、保密制度落实情况。三是要建立印章管理、保密人员过错责任追究制度，对违反印章管理、违规处理文件的人员严肃处理，避免工作上的主观随意性。4、防范调查对象信息泄露风险一、 增强安全意识培训近年来的一系列企业泄密事件的发生，根本原因还在于安全意识的严重缺失，增强安全意识的培训刻不容缓。1、 定期实行安全意识的宣导，强化人员对信息安全的认知，引导人员积极执行企业保密制度。2、 在信息安全培训的同时，不定期实行安全制度考核，激励人员积极注重数据安全。二、 建立完善的保密制度提升机密信息的安全度，并和涉密人员签订保密协议，防止人员因为利益的诱惑，出卖机密，或者是在和公司产生矛盾后为泄愤而流出公司敏感信息。同时对发现并即时釆取措施避免数据流岀的员工赋予奖励。三、 补充系统漏洞定期全面检查企业现行办公系统和应用，发现漏洞后，即时实行系统修复，避免漏洞被网络不法份子利用造成机密泄露.1、 办公操作系统尽可能使用正版，并定期更新，安装补丁程序。2、 数据库系统需要时常排查潜在风险，依据评估预测，积极做好系统升级。五、增强监察对核心数据部门的数据流动增强监察。一些高机密的企业，会对核心数据涉及的部门断网控制，切断网络去避免数据遭到外网非法分子的觊觎。也有企业对重点部门的端口流量实行监控，一旦发现异常，立刻釆取排查措施。六、源头上保护从源头上保护的方法考虑到工作时的效率，主要是针对数据文件做好外发控制保护，利用文档安全管理方案kernelsec等安全管理系统对企业计算机实行安全部署，确保数据在企业内已经得到加密，即使流传到外部，在未授权的设备上无法实行操作，保证了数据受到外发控制，确保文件的保密性。5、保证公安等执法部门的配合调查效果一、 工作目标深入贯彻落实中央、省、市相关文件精神，以提升综合行政执法协作配合水平为重点，明确责任边界，完善工作制度，强化部门联动，规范行政行为，提升行政管理效率和综合行政执法履职水平。二、 主要任务（一） 明确部门职责权限。各部门要相互配合，密切协作，合理划分职能部门与综合行政执法部门职责权限，妥善处理好职能划转后监管与处罚的关系，切实构建事前预防、事中检查、事后查处有机结合的长效监管机制。相关行政管理部门要切实增强源头监管，依法履行政策制定、审查审批、监督管理、协调指导、违法行为事前事屮巡查发现等职责，增强对综合行政执法部门相关执法工作的支持、监督和协调；综合行政执法部门要有效承接、真正承担起各项处罚职能，主动增强与职能部门配合，依法履行行政处罚、行政强制等相关后续监管执行职责。对职责分工不明确的，由区编办、区政府法制局实行协调；协调不一致的，由区编办、区政府法制局提出处理意见，报区政府作出决定。（二） 建立行政执法与刑事司法平台。综合行政执法部门要与公安机关、检察机关、审判机关建立信息共享、案情通报、案件移送等制度，实现行政执法与刑事司法无缝对接。综合行政执法部门发现违法行为涉嫌犯罪的，理应即时移交司法机关，不得以罚代刑。综合行政执法部门依法移送公安、检察、法院等司法机关的案件，公安、检察、法院等司法机关应依法优先处理。建立健全工作机制建立综合行政执法部门联席会议制度。联席会议主要研究解决综合行政执法部门与相关行政管理部门需要协作配合的重大事项，协调解决综合行政执法中遇到的重大疑难事项，协调推动重点联动执法工作等。联席会议办公室负责会议记要的整理、印发等工作，由联席会议召集人签发。相关单位须严格按照会议记要，积极贯彻落实会议确定、交办的各项工作。建立综合执法案件移送制度。相关行政管理部门的全部或者部分行政处罚权纳入综合行政执法范围后，应与综合行政执法部门建立案件移送制度。相关行政管理部门在履行监管职能过程中发现涉及划转事项的违法行为时，按照下列要求分别处理：公民、法人和其他组织在依法取得本部门行政许可后，未按照行政许可规定的内容、范围、方式、期限等从事相关活动，或者已经再也不符合相关行政许可规定的条件和要求的，理应通知当事人整改；法律、法规、规章规定相对应行政处罚条款的，理应在2个工作日内将相关证据材料移送综合行政执法部门。公民、法人和其他组织未依法取得本部门行政许可，擅自从事相关生产、经营活动或者其他活动的，理应根据本部门的行政许可要求和程序，即时通知当事人改正，需要赋予行政处罚的，理应在2个工作日内将相关证据材料移送综合行政执法部门；当事人办理行政许可手续的后续情况，理应按照信息共享制度的相关要求抄告综合行政执法部门。需要技术鉴定、检测才干确定的违法行为的事项，由相关行政管理部门负责监管，相关行政管理部门在作出鉴定、检测结论后，移交给综合行政执法部门处理。综合行政执法部门未对移交的违法行为作出行政处罚前，相关行政管理部门不得为当事人办理行政许可手续.综合行政执法部门作出的行政处罚权决定应在2个工作日内，按照信息共享制度的相关要求抄告相关行政管理部门。综合行政执法部门理应在划转行政处罚事项的范围内，积极履行行政处罚职责，即时立案调查违法行为并实施相对应的行政强制、行政处罚。在履行上述行政执法职责过程中发现违法行为的，按照下列要求分别处理：违法行为涉及相关行政管理部门行政许可内容，需要相关行政管理部门协助调查的，相关行政管理部门理应予以配合；发现违法行为，需要相关行政管理部门配合取证、认定、鉴定的，相关行政管理部门需在2个工作日内提供相关材料，出具书面意见和相关证据材料，并对材料的真实性，准确性负责。因特殊情况需延期的，理应事先告知。综合行政执法部门行政处罚职权范围内的其他违法行为，理应主动调查取证并依法独立实施行政处罚。其他违法行为，不属于综合行政执法部门行政处罚职权范围内的，须在2个工作日内将相关证据材料移送相关部门。案件移送的其他情形，包括：对于历史遗留问题，在移送前，综合行政执法部门与相关行政管理部门理应实行充分商议后，按照商议结果处理；综合行政执法部门、相关行政管理部门发现违法行为涉嫌犯罪的，理应根据国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，直接移送司法机关处理。不得以行使处罚代替移送或者再移送其他部门；综合行政执法部门与相关行政管理部门因案件管辖问题发生争议的，应充分商议；商议未果的；由区编办、区政府法制局认定，无法认定的由区编办、区政府法制局提出处理意见，报区政府作出决定。综合行政执法部门及相关行政管理部门在互相移送案件时，应做到事实清晰、证据齐全、程序合法、手续完备，移送的案件理应经部门负责人批准方可移送。移送的案件材料理应包括：涉嫌违法案件移送函；案源材料(包括现场检查记录、举报投诉材料等)；初步证明违法行为事实情况的相关证据材料；其他需要移送的材料。综合行政执法部门及相关行政管理部门应在5个工作日内书面告知移送部门是否受理。受理的，理应将受理结果即时抄告移送部门；不予受理的，理应书面告知移送部门并说明理由。建立综合执法首问责任制度。对于涉及划转行政处罚事项的举报、投诉、信访，理应合用首问责任原则，由率先接到举报、投诉、信访的部门予以受理。但明确不属于本部门职能的，理应告知举报、投诉、信访人向有权的机关提出。综合行政执法部门受理的举报、投诉、信访，理应由综合行政执法部门移交相对应管理部门实行初步调查核实。经初步核实未发现违法行为的，由相关管理部门直接答复举报人、投诉人或者信访人；经核实需要实施行政处罚的，相关行政管理部门应将相关违法资料、鉴定、数据等一并移交综合执法局。需征求相关行政部门意见的，相关行政管理部门要予以配合。由相关行政管理部门受理的举报、投诉、信访，相关行政管理部门理应实行初步调查核实。经初步核实未发现违法行为的，由该部门直接答复举报人、投诉人或者信访人；经核实需要实施行政处罚的，相关行政管理部门应按照案件移送制度的相关规定办理。综合行政执法部门及相关行政管理部门办理举报、投诉、信访，需要移送案件的，按照案件移送制度相关规定办理。涉及划转行政处罚事项的举报、投诉、信访，由最终办结部门负责向举报人、投诉人或者信访人实行答复。建立综合执法信息共享制度。综合行政执法部门与相关行政管理部门在履行各自职能过程中，理应互相通报、共享各类行政执法信息。属于共享范围的行政执法信息：涉及划转行政处罚事项的法律、法规、规章、技术范围、国家标准等更新情况；相关行政管理部门及其上级部门相关划转事项的规范性文件；相关行政管理部门作出的相关划转事项的行政决定，包括行政许可、行政备案、行政确认等；综合行政执法部门作岀的与相关行政管理部门密切相关的行政处罚、行政强制决定及执行情况；与综合执法相关的统计分析数据；划转行政处罚事项的自由裁量标准；相关行政管理部门的各类行政执法工作流程；相关行政管理部门在履职过程中釆集、掌握、制作的涉及综合行政管理相对人的各类动态信息，包括监督检查记录、执法工作简报等；举报、投诉、信访案件的受理与处理情况；其他需要共享的执法信息。综合行政执法部门与相关行政管理部门理应釆取以下方式互通信息：釆取各种网络信息技术手段互通信息；部门之间抄告、移送；相关行政管理部门主动釆集、整理。综合行政执法部门与相关行政管理部门需要互通的行政执法信息，原则上自信息形成当日内互通，因采集、整理等原因无法于当日互通的，能够适当延长期限，但最长不超过5个工作日，各部门须明确1名分管领导和1名信息联络员，负责行政执法信息共享的各项工作。相关行政管理部门因行业管理、统计分析、档案管理、上级督查考核等实际工作，需要综合行政执法部门提供相关行政处罚数据材料的，综合行政执法部门须在3个工作日内提供给相关行政管理部门。综合行政执法部门在查处违法行为时，相关行政管理部门应予以配合,提供查阅、复制相关材料的方便。除法定事由外，相关行政管理部门不得拒绝综合行政执法部门查询所需的信息资料，并不得收取费用。综合行政执法部门不得泄露信息资料中涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私等内容。建立综合执法保障制度。镇（街道、开辟区）按照属地管理原则，切实履行主体责任，统筹领导协调辖区内综合执法工作，并在日常办公、装备配套、工作补贴等方面赋予综合行政执法中队财力支持。对以暴力、威胁方法妨碍依法行使综合行政执法权的人员，由公安机关即时依法作出处理。派驻综合执法人员的待遇享受镇（街道、开辟区）在编人员的待遇，综合执法协作配合相关经费纳入同级财政保障，协作配合中需要检验、检测、鉴定的，费用由区财政予以保障。建立综合执法责任追究制度。对违反相关协作配合制度规定的单位和人员，影响工作造成重大损失或者严重后果的，严格按照像