3-肿瘤患者营养支持及护理

2021.08肿瘤患者的营养支持及护理

放射治疗三病区徐伟伟营养相关的概念营养支持途径的选择营养支持常见的并发症及护理终末期患者的营养支持目录010203041营养相关的概念11%～45%全球35%我国研究显示，全球11%～45%的住院患者会出现营养不良

。近年来，我国被诊断为营养不良的患者越来越多，住院患者营养不良的发生率为35%左右，但仅有1/3的营养不良患者能够得到相应的营养治疗。由于肿瘤病情严重、致死率较高，加之放化疗的影响，肿瘤患者成为营养不良的高发人群[1]。有文献报道，晚期肿瘤患者极有可能导致身体内代谢紊乱，加重营养不良，从而引发病情进一步恶化[2]。营养不良发病率最高的10大肿瘤依次为食管癌、胰腺癌、胃癌、脑瘤、结直肠癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌[3]。营养不良会导致患者体重丢失、肌肉减少、资源消耗增加及医疗费用升高，并更大限度地导致患者临床结局恶化，生存时间缩短[4]。

食管癌胰腺癌胃癌脑瘤结直肠癌白血病肝癌肺癌膀胱癌卵巢癌LOGO综合以上定义，在中国，石汉平等[7]将营养不良定义为蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），是指各种原因造成的非自主性体重丢失、蛋白质缺乏和能量储备减少。目前，关于营养不良的定义仍无普遍共识。欧美营养学会将营养不良定义为一种营养状态，在此种状态下，由于蛋白质、能量和其他营养物质的缺乏、过剩（或失衡），对机体的组织、功能、形态乃至临床结局造成不良影响，其中，尤其是对机体的组成变化和临床预后造成影响

。2018年，全球营养不良领导人倡议（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）将营养不良定义为非自主性体重丢失、肌肉量减少和低体重指数（bodymassin-dex，BMI）[6]。132营养不良的的概念LOGO中国肿瘤患者的营养状况堪忧！调查2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注>50%有营养风险的患者未予营养治疗>50%40.242.328.01234

肿瘤患者发生营养不足的原因手术、放疗、化疗等治疗对肿瘤病人的营养状况的影响。

肿瘤病人往往有各种能量代谢异常，导致患者蛋白质、脂肪等分解代谢增加。

胃肠道肿瘤病人常发生肠腔堵塞等情况，可引起胃肠道蠕动障碍，影响食物的消化吸收。

肿瘤疼痛、心理障碍、药物等均引起肿瘤病人食欲降低，出现厌食。LOGO营养不良的后果01生活质量的降低02抗肿瘤治疗的反应性降低03化疗毒副反应的敏感性增加04并发症增加05住院日的延长和医疗费用的增加

营养不良的后果目的减少抗肿瘤治疗的副作用增强抗肿瘤治疗效果提高生活质量

营养支持的目的NRS2002在国际的应用主观全面营养评价表（SGA）简易营养评价法（MNA）营养不良通用筛查工具（MUST）营养风险2002(NutritionRisScreening2002,NRS2002)NUTRIC评分NRS2002在国际的应用2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发NRS2002,被欧洲临床营养与代谢学会认可和推荐，适用于成年住院患者营养风险筛查。2002年以后，丹麦等发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，《NRS2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势[5]。《NRS2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具1

优势2

不足优势：是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。不足：患者卧床无法测量体重有水肿或胸腹水时不能测得精确体重意识不清无法回答评估者的问题NRS2002的优势与不足0102营养筛选标题请输入您的文字对实际情况进行说明

营养评估两部走营养综合评定

成人体重分级BMI体重表BMI=(kg)/身高（m)2疾病状态评分疾病1分髋骨折，慢性疾病急性发作或有并发症：肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤2分腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤3分颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者※若患者诊断不在无上述疾病名称范围内则向类似的情况靠拢※所以参加研究者小组中必需要有临床医师在内临床医师熟悉疾病的诊断※APACHE（急性生理与慢性健康评分，包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分）营养状态受损评分评分体重下降＞5%1周内进食量减少BMI1分3个月内25%～50%2分2个月内50%～75%＜20.53分1个月内75%～100%＜18.5※BMI＝体重／身高2（kg/m2），计算到小数点后1位※体重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精确到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精确到0.5cm※ 因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，应属于不适合NRS2002的病例，在普外科病房肿瘤患者中比例很低。如患者肝肾功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是营养指标，要在病例记录表中要说明此情况。年龄≥70岁：1分营养筛查总分基本状态评分+营养状态评分+年龄评分营养风险总评分>=3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划营养风险总评分<3分：每2周复查营养风险筛查饮食习惯饮食结构膳食摄入量每天能量和摄入量及比例等调查

身高（长）体重体质指数围度皮褶厚度握力测量

预后营养指数营养危险指数营养评定指数腹部创伤指数住院患者预后指数主观全面评定微型营养评定评价血浆蛋白血浆氨基酸谱免疫功能维生素、微量元素氮平衡肌酐身高指数3-甲基组氨酸检查

营养的综合评定膳食调查人体测量临床检查实验室检查综合评价病史采集体格检查检查每日摄入能量低于需要量60%超过1~2周因摄入不足导致患者体重下降时预计患者将有7天及以上不能进食对口服摄入较低的患者，给予个体化营养教育和膳食指导±ONS，

确保充分的营养摄入放化疗患者营养干预的指征1234综上所述，思维导图在化疗患者饮食指导应用，使护理健康宣教简单明了，主次分明，快速帮助患者掌握化疗前、化疗中、化疗后等各个阶段饮食需求及注意事项。

思维导图2营养支持途径的选择营养干预的流程如经EN仍不足时（低于需要量的60%超过3天-5天），建议联合补充肠外营养经EN不可行时，包括不耐受肠内营养或消化道功能不全时，可选择全肠外营养肠功能严重障碍：放射性肠炎肠梗阻短肠综合征腹膜癌或乳糜胸

营养干预五阶梯疗法当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯04030201营养咨询运动干预口服营养补充人工喂养肠内营养

营养支持的方式070605药理营养素和药物治疗膳食模式转变微生态调节剂应用

营养支持的方式0102

营养支持方式营养咨询是为患者提供个体化饮食建议的关键步骤，通过咨询过程，医护人员可以了解患者营养不良的类型和严重程度、饮食习惯、家庭支持情况等，根据患者的实际情况进行指导。ONS口服营养补充，对于ONS的用量，不同的情况用量不同，并无指南给出具体配比和补充量，需根据患者病情、营养状况加以调整。如瑞能、瑞先、能全素、能全力等，其作用机制在于提高脂肪供能比或控制碳水化合物缓释。肠内营养（EN）,指经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等方式输入营养。肠外营养（PN）,指经静脉途径提供营养物质，当患者无法经口进食和接受管饲喂养或存在严重肠道、腹膜等疾病时可通过PN维持营养状况。0304

营养支持方式药理营养素是一种特定的营养素,不饱和脂肪酸鱼油可调节营养和免疫功能，在一定程度上能改善患者的临床结局。能够通过抑制肿瘤细胞的增殖及减少炎症相关癌变等发挥抗癌作用。运动干预研究表明由护士主导的运动训练效果良好，显著改善了患者的运动能力和生活质量［6-7］。除常见的日常活动和有氧运动外，抗阻运动也对恶性肿瘤患者有益，应该鼓励患者每天行走且定期进行运动锻炼，每周运动时长150min以上。0506

营养支持方式膳食模式转变最佳饮食是植物性饮食，即多摄入蔬菜、水果和全谷物，保持鱼、禽、蛋、乳和豆类摄入量充足，减少饱和脂肪、红肉、加工肉和酒精的摄入［8-9］。当前的研究表明，红肉和加工肉的高摄入与结直肠癌风险增加有关［10-11］。

3营养支持常见的并发症及护理营养支持常见并发症01肠内营养胃肠道不耐受腹泻误吸堵管代谢并发症：水电解质素乱；糖代测素乱等再喂养综合征02肠外营养输注途径相关肠道功能紊乱代谢并发症

胃肠道不耐受影响耐受性的因素输注的速度01.营养液的温度02.营养液的浓度03.04.输注速度营养液温度营养液浓度输注角度LOGO胃肠道不耐受常见症状一腹泻细菌

腹

泻速度过快温度过低浓度过高配方不适宜药物影响低蛋白血症腹泻的护理1EN输注速度宜由慢到快，初始速度为20～50mL／h，耐受后每8～12h可增加l0～20mL／h，逐渐增加至80～100mL／h，约12—24h完。2EN制剂的配置、喂养均应遵循无菌操作原则3使用肠内营养泵持续喂养4EN制剂浓度应由低到高，循序渐进5将配置好的营养液放冰箱2～6°℃储存，开启密封袋存放时间为48h，正使用的营养液有效期为24h6使用含益生菌的EN制剂

误吸的高危因素高龄误吸的高危因素机械通气吞咽障碍意识障碍使用镇静药物保持床头抬高30°～45°避免误吸A若病人必须降低床头进行其他操作，操作结束后尽快恢复床头高度CEN结束后保持半卧位30~60minBD分次推注喂养会增加误吸的危险，因此不推荐使用分次推注法，分次喂养时单次喂养量不超过400mL每日2次口腔护理误吸的护理温度浓度速度过慢药物残渣

堵管的原因陈丽,袁慧,李菊芳,等.肠内营养相关并发症预防与管理最佳证据总结[J].肠外与肠内营养，2021，28（2）：109-116固体药物应充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射持续EN时，每4小时使用20～30mL温水脉冲式冲管1次；间歇性或分次EN时，每次喂养前后使用20～30mL温水脉冲式冲管堵管护理每次给药前后用IO～30mL温水冲洗管道堵管后推荐用20mL注射器抽温开水反复冲洗，有条件时采用胰酶或碳酸氢钠反复冲洗

肠外营养常见并发症输注途径相关01感染、静脉炎、管路闭塞、管路断裂等肠道功能紊乱02肠屏障损伤急性代谢并发症03高血糖或低血糖、高脂血症或脂防超载等慢性代谢并发症04淤胆和肝功能受损，再喂养综合征等肠外营养护理按无菌操作技术要求配制营养液，现配先用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。营养液输注速度不宜快，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。病情观察，监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。4终末期患者的营养支持

终末期患者的营养支持是否继续进食?A是否继续营养支持?B

是否补液?C评估：当各种肠内营养无法满足患者的正常需要患者的预期生存期长于2~3个月通过肠外营养补充可稳定或促进患者的机体状况，改善生活质量患者同意使用肠外营养肠外营养

终末期患者的营养支持肠外营养补充指征：2341进食尊重患者意愿.增加患者舒适感;增进家人间的感情(推荐亲手喂食)充分解释舒适的重要性进食中的安全性(吞咽及误吸问题)主动停止进食饮水

终末期患者的营养支持不推荐积极营养支持肿瘤患者营养治疗的益处

临床营养支持可以影响临床结局！免疫营养治疗改善临床预后提高生活质量提高生存率延长生存时间缩短住院时间减少住院费用降低并发症、死亡率增加放化疗的耐受性、和疗效谢

谢参考文献[1]翟泽民，张燕忠.肿瘤患者营养筛查及评估方法的研究现状[J].中国基层医药，2017,24(1):137-141.[2]王辉，侯炜，孙桂芝,等.晚期恶性肿瘤营养不良患者中医虚证证候特征的调查研究[J].世界中医药，2016，11(12):2793-2796.3.[3]石汉平．营养治疗是肿瘤的一线治疗[J].临床药物治疗杂志，2019，17（4）：20-25．[4]秦秀媛，于海宁，沈生荣，肿瘤与营养[J].现代医药卫生，2020,36(20):3210-3214.[5]董明．营养筛查与评估工具历史回顾与临床应用[J].岭南现代临床外科，2021，21（1）：6-10.

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