ACS抗血小板与抗凝治疗新进展

ACS急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完根据心电图体现，ACS分为STE-ACS和NSTE-ACSSTE-ACS反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，NSTE-ACS无论STE-ACS还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最重要的病理生理机制，因此，抗栓在ACS的治疗中占据极为重要的地位。血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中含有决定性作用的两全球每年有1700万人死于心血管疾病，ACS患者住院期间及远期死亡率分别为6%和12%大量的研究证明，抗凝和抗血小板药品的联合使用首先能够减少ACS患者血栓事件的发生率，改善预后；但另首先，多个出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生因此，平衡血栓与出血风险是ACS患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，特别在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功效不全等。一、抗血小板治疗首先，无论STE-ACS还是NSTE-ACS，（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。抗血小板药品重要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。阿司匹林是现在应用最广泛的抗血小板药品，是冠心病抗血小板治疗的基石。现在，多数指南推荐ACS患者起始负荷剂量为160~325mg（非肠溶制剂，急性期剂量应在150~300mg/d之间，3天后可改为小剂量即75~100mg/d维持治全部患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立刻予以氯吡格雷300~600mg的负荷剂量，然后每天75mg维持。在考虑行PCI的患者，可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更快速地克制血无论接受内科保守治疗、PCI还是CABG的患者，均能从双联抗血小板治疗中多数指南推荐置入药品洗脱支架（DES）后应使用双联抗血小板药品最少1年。为防止PCI术后极晚期血栓形成，从现在的9~12个月疗程延长至2年或更长时间？最新发表的PCI术后的随访研究成果显示，使用氯吡格雷＞12个月组的患者24个月死亡率明显低于使用氯吡格雷＜12个月组的患者，死亡和心肌梗死（myocardialinfarction，MI）的联合终点也低于后者，由此证明，延长氯吡格雷使用时间（＞1年）会给DES患者带来益处，但这仍现在，在临床实践中决定双联抗血小板药品的使用时间应综合考虑出血并发症和费正在进行的INSIGHT实验也比较了置入DES患者氯吡格雷的原则治疗和延长治疗的疗效，期待它的成果会为我们带来更精确的答案。治疗的基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。大规模临床实验成果显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使接受PCI术的ACS患者的荟萃分析表明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的ACS患者益处最大；未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中档益处；对不进行PCI的患者益处最小。年ACC/AHA/SCAI有关UA/NSTEMI的PCI指南指出：对预行PCI的UA/NSTEMI患者，特别是高危患者，应静脉应用GPⅡb/Ⅲa对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选药品，对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药品。 年有关STEMI的PCI指南指出，对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，应考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。西洛他唑为选择性的磷酸二酯酶Ⅲ克制剂，除有抗血小板聚集和舒张周边血管的作用外，它还含有抗平滑肌细胞增生、改善内皮功效等作用。PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。DECLARE-LONGDECLARE-DIABETES研究成果显示与原则的双联抗血小板治疗相比，涉及西洛他唑的三联抗血小板治疗可明显减少支架内再狭窄率及重要不良心脏事件，且不明显增加出血事件。但西洛他唑防止PCI现在，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌近年来新研制出的ADPP2Y12受体拮抗剂涉及普拉格雷（Prasugrel）、替格雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor，研究数据显示，现在，3种新型抗血小板药品正在进行大规模、前瞻性、随机临床实验的研究。二、抗凝治疗对于ACS患者，现在临床上最常使用的抗凝药品涉及普通肝素（UFH、低分子肝素（LMWH）等，这些药品的临床价值已得到许多大型临床实验的证明而广泛应用于临床实践。（fondaparinux等凭借各自的特点，新近也已开始应用于ACS患者的治疗。LMWH疗效稳定，不需监测APTT或ACT，出血、血小板减少等合并症少。在急诊介入治疗方案中，应立刻开始使用UFH或LMWH；PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH还是LMWH，应在术中继续使用；PCI术后24小时内能够在药品治疗方案中，LMWH可持续使用至出院时。多项临床研究的荟萃分析显示:对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，素治疗的疗效优于普通肝素，而出血的风险两者相称。依诺肝素治疗的优越性在1年随访期内持续存在。NSTE-ACS患者受益，因而不适宜使用；但是如果合并心房颤动或人工机械瓣，则应使用华法林。磺达肝癸钠是第一种人工合成的Xa因子选择性克制剂，以1（AT）上的戊糖构造结合而克制因子Xa，这种结合是可逆的。磺达肝癸钠不影响AT对凝血酶（IIa因子）的克制，与血小板也没有互相作用，经静脉或者皮下给药后，仅造成aPTT或PT时间轻度异常，且不影响AT水平和出PENTUA研究显示，小剂量磺达肝癸钠有效性与依诺肝素组相似，但出血发生率明显减少，该研究确立了2.5mg/d是治疗ACS患者的原则剂量。OASIS5研究奠定了磺达肝癸钠在NSTE-ASC患者抗凝治疗的地位，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射8天）近期疗效不劣于依诺肝素（1mg/kg一天两次，严%和0.4%，P=0.001ESC指南中在非急症状况下如果尚未决定与否采用早期有创性治疗方略均推荐磺达（IAACC/AHA指南中对保守方略推荐推荐磺达肝癸钠（IB）并对出血风险增加的患者（IBOASIS6研究是一项在STE-AMI患者中评价磺达肝癸钠与对照治疗的疗效和安全性的随机、双盲对照研究。及（IB（IB（IIaB全部ACS患者应当常规进行肾脏功效评价，特别是老年人、低体重和女性患者，建议采用Cockroft-Gault公式计算肌酐去除率。20ml/min的患者，肌酐去除率为20~50ml/min的患者进行静脉血栓栓塞防止时，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次。OASIS5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁下列患者，但是与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功效受损的老年患者（75岁）无肝素诱导的血小板减少（HIT）是肝素的常见并发症，也是药品有关性免疫介导血小板减少最常见的