病例讨论记录格式范文

病例讨论记录格式范文病例讨论记录（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。（二）病例讨论应另开专页书写，标题居中。（三）病例讨论记录内容：1．病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。2．经治医师对病清的介绍。3．参加讨论医师发表的意见。4主持人所作的总结（四）病例讨论范例病例讨论时间：20(]1年n月25日，上午9时。地点：保健科办公室。参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。主持人：张某某主任。王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如］泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。张某某／王某某主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。2．特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。3.属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份外，另外按需要复制若干份分别报送有关部门。每份均需有关负责人签名。

病历中疑难病例讨论记录的书写要点【规范要求】（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（二）内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记录综合意见。（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。【格式体例】疑难病例讨论记录凡是诊断、治疗有困难的病例、死亡病例均应进行临床病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论。病例讨论记录应包括以下内容：参加人员：（姓名及技术职务）讨论时间：x年x月x日x时讨论地点：主持人：（姓名及技术职务）讨论内容：包括经治医师报告病史、发言记录（要求如实记录）、主持人总结。记录医师：【应用举例】疑难病例讨论记录参加人员：呼吸科李x主任医师、边xx副主任医师，风湿科姜x主任医师、何xx副主任医师，肾病科占xx主任医师，放射科赵×主治医师，呼吸科王x主治医师、刘xx住院医师、张×x等进修医师和实习医师共26人。讨论时间：2017-08-17；14：00讨论地点：呼吸科医生办公室主持人：李x主任医师讨论内容：刘xx：汇报病历，内容（略）。李x：患者病例特点：咯血、胸憋，每晚7~8口，使用激素后，出现便血，下了胃管，排除上消化道出血，入院后去协和、北大查免疫相关检查，C-ANCA（+），考虑血管炎和韦格内肉芽肿？目前主要问题是便血原因，今日讨论本病人诊断，下一步治疗方案，以及目前治疗缺陷。赵×：①第一次胸部CT：左下肺结节，周围模糊结节，本病人未形成明显空洞，属韦格内肉芽肿早期，周围磨玻璃样改变，炎性渗出。②第二次胸部CT，肺泡和间质均有出血，病变进展。③第三次胸部CT，冲击治疗后，肺外带出现实变，考虑病情进展。姜x：患者症状：①咳血。②尿蛋白，肺肾两个脏器均受损害。当时C-ANCA（+），滴度高，考虑诊断系统性血管炎，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，因为当时没有三联症，鼻腔基本正常。基本除外韦格内肉芽肿。第二次胸部CT，弥漫性病变，应该肺泡灌洗，肾穿最好，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，影像像结核比较多，咯血不多见，肺部活检，可以明确诊断，目前不像韦格内肉芽肿。治疗上以抢救生命为主，检查可以暂缓。消化道出血，血管炎可见：①可能本病造成；②患者混合痔病史，可请肛肠科会诊；③下消化道出血，考虑激素所致。患者胸部CT出血未吸收，有进展。治疗建议进一步激素冲击治疗，行第二次冲击疗法，同时注意保肝。如果患者环磷酰胺能耐受，建议0.8u半个月1次，因为已出现肾损害，如果患者不能耐受，0.2u隔日1次，口服，半个月后使用。治疗应该积极，生存与风险共存，监测胸部CT，激素+CTX，尽量补充球蛋白、血浆，补充红细胞效果不好，可考虑常规保肝药物，绿丁诺。占xx：①诊断，肺出血，可以除外结核、支气管扩张、红斑狼疮，考虑韦格内肉芽肿，C-ANCA（+）支持韦格内肉芽肿诊断；若P-ANCA（+）支持显微镜多动脉炎。韦格内肉芽肿，在肺部表现多样，肺上损害更明显，可以诊断：韦格内肉芽肿。②患者白蛋白低，尿蛋白高，考虑多系统损害。③抗生素的使用，进一步痰培养、血培养明确目前是否存在感染？发热、血象高、恶寒不明显，可行分泌物培养、痰培养。④消化道出血是在小血管炎、冲击之后出现，考虑不是病情进展。血管炎存在活动期，高度、中度、稳定期，患者咳血症状有所减轻，冲击治疗之后，进展情况减慢。患者中性粒细胞、白细胞高，活动度明显不明显，要看胸部CT是否在吸收，如果咳血不明显可以使用小剂量激素，同时判断是否活动，查ESR、CRP。考虑消化道出血，与冲击治疗有关系。治疗：①血浆置换治疗。②冲击治疗：肾功能未出现快速进展。肾活检在本病意义不大。应最小代价追求最大效果，使用激素相对慎重，第一疗程0.50.80.8，冲击治疗一个疗程，0.5~0.6mg/kg口服4~6周，减量，口服40~60mg，如果加重要行第二部分冲击治疗。注意感染、激素并发症，如果好转，激素改为40mg，4~6周开始减量；2周减半片，2~3片终身口服。前半年6~8g环磷酰胺。③ANCA相关性血管炎，诱导期治疗，稳定期治疗，患者消化道溃疡，输血浆比红细胞要好。④合并症的治疗。边xx：占主任介绍一下激素的使用方法。占xx：1g冲击3天，60mg维持4~6周；如果再次出现加重，再1g冲击3天，如肺内出血，靶器官损害，使用环磷酰胺4周1次，0.8~1.0g后续，环磷酰胺是累积效应。如果冲击无效，可考虑血浆置换，大剂量丙球封闭自身抗体，针对ANCA抗体，同时激素+环磷酰胺。本患者有肝损害（胆红素偏高），注意查肝损害、转氨酶改变，如果胆红素下降，判断血管炎控制。李x：本病人明确诊断韦格内肉芽肿，排除肺出血肾炎综合征。治疗方案：①半个月后追加0.4g环磷酰胺；②甲泼尼龙60mgivgttqd，5~7天，判断是否有效，出血、血常规、CT；③使用血浆200ml，球蛋白调节免疫；④抗生素停用，观察感染