肺癌和胸腔积液

肺癌、胸腔积液教学大纲要求计划学时：3学时掌握肺癌的早期症状、早期诊断、治疗原则熟悉肺癌的病理特点掌握胸腔积液的临床表现，熟悉胸腔积液的诊断程序了解辅助检查的手段，了解常见病因和鉴别诊断，及治疗方法原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（肺癌Lungcancer）概述最常见的恶性肿瘤，占世界癌症死亡原因第一位每年新发病患者逾百万，死亡人数约百万早期转移（局域、淋巴、血行）男性患者约是女性患者的3倍1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半我国肺癌病人约数十万人，城市癌症死因第一位原发性支气管肺癌病因及影响因素吸烟：主、被动吸烟，患病率是不吸烟者的30倍，死亡率高15倍职业因素：石棉、煤矿、氯乙烯、焦油、石油化工、烟草加工空气污染：油烟、煤烟、燃烟、汽车及工业废气、橡胶、沥青电离辐射：核武器、医源性放射诊断及治疗饮食与营养：苯并芘、甲基氮蒽、亚硝酸盐致癌，VitA抑癌其他：肺结核、病毒、真菌、内分泌、遗传、机体免疫力低下原发性支气管肺癌分型（1）解剖学分类组织学分类原发性支气管肺癌分型（2）解剖学分类中央型周围型原发性支气管肺癌分型（3）组织学分类鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌类癌支气管腺体癌肺癌病理特点（2）小细胞癌：恶性度最高，约占1/6，中年多见与吸烟关系密切含燕麦细胞型、复合燕麦细胞型、中间细胞型易向管腔外生长，多生长在肺门周围大支气管常侵犯管外肺组织、肺门及纵隔淋巴结，成团生长快、侵袭力强，易转移侵犯淋巴、血液易转移到肝、脑、肾上腺、骨化疗及放射治疗比较敏感癌细胞能分泌5-羟色胺、组胺等导致副癌综合征肺癌病理特点（3）大细胞癌：含巨细胞癌、透明细胞癌多生长在肺门附近或肺边缘支气管巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移较小细胞癌转移发生晚，手术机会较多其他：包括类癌、支气管腺体癌特点介于上述各型肺癌临床表现（1）早期症状：咳嗽咯血胸闷、气急胸水局限喘鸣肺癌临床表现（2）晚期表现：消瘦恶异质发热抗生素无效感染肺癌临床表现（3）局部扩展表现呼吸困难声音嘶哑Horner综合征胸痛吞咽困难上腔静脉压迫综合征肺癌临床表现（4）远隔转移表现中枢损害头痛复视眩晕呕吐恶心颅高压运动障碍骨骼损害骨骼疼痛局部压痛肝脏损害肝区疼痛食欲减退肝脏肿大黄疸腹水淋巴结、皮肤损害皮下结节锁骨上淋巴结肿大肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉导致头面、颈部、上肢、胸前淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕肺癌临床表现（5）综合征（1）上腔静脉压迫综合征Horner综合征肺尖部上钩癌（Pancoast癌）压迫颈部交感神经导致眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部少汗或无汗，可有臂丛受压导致腋窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛肺癌临床表现（6）综合征（2）肿瘤引起稀释性低钠血症，导致恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍抗利尿激素分泌失调综合征Cushing综合征肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌，导致肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高

副癌综合征肺癌的肺外表现，包括上述综合征及肥大性骨关节病、分泌促性腺激素、神经肌肉综合征、高钙血症类癌综合征类癌综合征肿瘤引起5-羟色胺分泌过多导致支气管痉挛、水样腹泻、心动过速、皮肤潮红肺癌诊断（1）辅助检查断层摄影磁共振X-线胸片放射核素PET脱落细胞纤支镜胸腔镜血清学检查肺癌诊断（2）临床诊断病史辅助检查体征肺癌鉴别诊断结核病肺炎肺脓肿肺癌分型TNM分型标准隐性肺癌0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0任何TN3M0T4任何N,

M0任何T任何N

M1肺癌治疗化疗中医药放疗生物制剂手术胸腔积液福建医科大学协和临床医学院吴峰液体渗入胸膜腔胸水代谢机制液体自胸膜腔吸收脏层肺循环毛细血管壁层体循环毛细血管胸膜腔淋巴管蛋白质胸导管蛋白质液体液体液体胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压↑胸膜毛细血管内通透性↑胸膜毛细血管胶体渗透压↓壁层胸膜淋巴引流障碍胸腔外伤出血胸腔积液漏出液渗出液血容量↑充血性心衰缩窄性心包炎上腔、奇静脉受阻肿瘤肺梗塞结缔组织病炎症肾病肾炎肿瘤肺梗塞肝硬化低蛋白血症黏液性水肿发育性淋巴管引流异常肿瘤致淋巴回流受阻胸腔积液主要病因和积液性质胸腔积液的临床症状发热（普通炎症与结核性炎症略不同）胸痛~缓解胸闷、呼吸困难（<300ml,多无症状，>500ml出现）纵隔挤压征原发病表现胸腔积液的影象表现X线胸片：<300ml肋膈角变钝，>500ml弧形密度增高影大量积液，大片透亮度降低，液气胸可见液平面CT胸片：较高的分辨率，显示较小量积液和肿瘤、淋巴结、纵隔情况，有时可区别积液、血胸或脓胸B超：穿刺定位、鉴别包裹性积液胸腔积液的实验室检查从数据判断渗出液和漏出液渗出液漏出液比重>1.018<1.018胸腔积液的实验室检查从数据判断渗出液和漏出液细胞数<100×106/L>500×106/L渗出液漏出液胸腔积液的实验室检查白细胞数>10000×106/L脓胸胸腔积液的实验室检查从细胞成分判断大致病因淋巴细胞为主---肿瘤、结核中性粒细胞为主---急性炎症嗜酸细胞增高---寄生虫、结缔组织病红细胞>5×109/L---肿瘤、结核红细胞>100×109/L---创伤、肿瘤肺梗塞间皮细胞>5%---非结核性疾病间皮细胞<1%---结核其他胸腔积液的实验室检查从pH值判断大致病因pH<7.30---结核pH<7.00---仅见于脓胸和食道破裂胸水pH>7.30---急性胰腺炎pH>7.40---恶性胸水胸腔积液的实验室检查从物理性状判断大致病因鲜亮透明、不凝固---漏出液---心衰、低蛋白血症草黄色、稍混浊---渗出液、结核等血性胸水---结核、肿瘤乳白色---乳糜胸脓色可有臭味---脓胸巧克力色---阿米巴性胸水胸腔积液的实验室检查从生化检查判断大致病因蛋白质检验：利凡他实验（+）渗出（-）漏出癌胚抗原（CEA）：>15ug/L或胸水值/血清值>1---恶性胸水葡萄糖=血糖---大致正常值，<mmol/L---结核性、恶性和脓胸酶：乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6---渗出液，LDH↑↑---炎症严重，>500U/L---恶性或胸水感染胸腔积液的实验室检查从生化检查判断大致病因乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6---渗出液，LDH↑↑---炎症严重，>500U/L---恶性或胸水感染淀粉酶增高---恶性或胰腺炎腺苷脱氢酶（ADA）>100U/L---淋巴细胞明显增高---结核性胸水（敏感度较高）胸腔积液的诊断要素病史：发热、胸痛、胸闷和呼吸困难体征：胸廓畸形，语颤降低，叩诊呈浊音，呼吸音降低甚至消失辅助检查：X线、CT以及B超检查检验：生化检查、结核菌素试验胸腔积液的治疗原则胸腔穿刺：原则是尽量减少胸腔内的残液量，防止胸膜粘连；每次不超过1000ml，第一次应控制在600~800为妥，隔日或三日抽一次；量少者（B超无法定位者）可不抽；穿刺时应注意观察患者情况，有不良反应者（患者出现剧咳、眩晕心慌者）应停止操作，并予0.1%肾上腺素0.5mlim，注意防止休克有肺水肿者予控水利尿处理。胸腔积液的治疗原则结核性胸腔积液：抗结核治疗的同时尽量抽液，抽液后不必注入药物减少粘连可能性。治疗后可用小剂量皮质激素(如强的松30mg/d口服)，两周内实施减量，一个疗程不应超过一个月。胸腔积液的治疗原则恶性胸腔积液：积极治疗原发病实施化疗，抽液后可注射抗肿瘤药物抗癌并促进吸收、粘连胸腔内注射免疫调节剂是目前治疗的新思路恶性胸水长势凶险者，可尽早做胸腔内四环素或大环内酯类药物注射，促进粘连以减少胸水生成，以防因胸水而导致原发病病情和患者一般情况的恶化。胸腔积液的治疗原则化脓性胸腔积液（脓胸）：最常见感染菌为革兰氏阴性杆菌（绿脓等假单孢菌和大肠杆菌较