清泄法临床运用浅析

清泄法临床运用浅析

朱良春教授对中医已有70多年的历史。他精通中医，享有中外声誉。朱教授博古通今,学贯中西,授业卓尔不群;勤求古训,博采众方,临证游刃有余。虽年愈九旬,仍悬壶济世,诲人不倦。笔者有幸跟随朱教授侍诊,聆听朱教授教诲,受益匪浅。朱教授在临证中善用清泄法,现将他对清泄法的应用经验整理如下,以飨同道。清法清法:清法自明式清法清的含义很广,《素问·五常政大论》对“清”解释为“大凉也”,《汉书·晁错传》载:“以清君侧”,其中“清”为“清除”之义,朱教授认为这两种意思较符合清法中“清”的含义。清法可使热邪冷却、清除,通过清法可以改变病邪的寒热属性,并利于清除。对于泄的含义,《传》注:“泄,去也”;《笺》注:“犹出也,发也”。因此朱教授认为,“泄”的含义亦有二:一乃疏散;二乃排泄。泄法可为病邪的清除开通道路,使邪有出路。清泄法则包含了清法与泄法,是两种治法的有机结合,前者重在清热,后者重在泄邪,二者可取长补短,相辅相成。如果单用清法,虽可以寒直折其热,但易冰伏邪实,使邪伏不解。如果单用泄法,虽可开通道路,但热与邪胶结,不易转疏,如果强用泄法,不仅邪实不能有效清除,反而易伤及正气。热互结实热证从清泄法的释义中不难看出,清泄法属祛邪之法,适用于邪实化热或邪热互结的实热证,包括湿热、痰热、水热、瘀热、毒热等。临床上还常见到实热证与虚证并存的虚实夹杂证,这种情况下,朱教授强调要权衡利弊,如果需用清泄法,应注意与扶正法配合使用,否则易耗伤正气。气气病泻法清泄法包含清法与泄法,清法概指解除热邪之法,含义较广,包括实热与虚热的清除,如清热泻火、清热解毒、清热凉血、滋阴清热等均属清法范畴。泄法是指疏散、排泄病邪之法,如排痰之宣泄、通便之导泄、利尿之渗泄、发汗之透泄等均属泄法。要注意泄法包含泻法而不等于泻法。叶天士在《温热论》中曰:“再论气病有不传血分而邪留三焦……彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随症变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。”较具体的说明了如何为邪找出路,应根据邪实之位因势利导,或宣上,或畅中,或渗下,凡此种种,均为泄法。由此可知,诸如清热利尿、清热逐水、清肺化痰、清热通腑等清泄结合的治法方为清泄法,而滋阴清热、清热凉血、清热止利等有清无泄之法,或淡渗利湿、宣表化湿、导滞通便等有泄无清之法,均不属清泄法范畴,在临床应用中必须加以区别。清排水法在临床中的应用1.清排水法治疗肾盂肾炎2.清排水法可用于早期肝硬化的治疗3.清泻法用于治疗痰热咳嗽和哮喘4.清排水法治疗急性中风5.清排水法用于疼痛的风性关节炎肾牙炎中清泄不全主6次案1患者某,男,63岁。2008年4月16日初诊,左拇趾红肿疼痛5d,在当地医院检查:血尿酸545μmol/L,空腹血糖6.23mmol/L,甘油三脂2.50mmol/L。1d前自服1次剂量秋水仙碱、新癀片后疼痛稍缓。患者素来饮酒,喜肥腻。症见:左拇趾红肿热痛,体胖,纳可,二便正常,苔黄腻,质衬紫,脉弦滑。朱教授认为此属“浊瘀痹”,辨为湿浊化热,瘀血阻络之证,治宜清热泄浊化瘀,蠲痹通络。予三妙丸(包煎)10g,虎杖30g,葎草30g,土茯苓60g,萆薢20g,威灵仙30g,泽兰、泽泻各15g,秦艽15g,地鳖虫12g,地龙15g,凤凰衣8g。嘱低嘌呤饮食,忌酒。服药后2剂止,7剂愈。1年后患者因酒后再发来诊,症候相似,继以上法收效。案2患者某,男,38岁。2010年3月15日初诊,反复咳喘2年余,加重1月,1个月前在当地医院确诊为“间质性肺炎伴肺部感染,呼吸衰竭Ⅰ型,支气管扩张,乙肝病毒携带者”。经治改善不著而来朱教授处求诊。症见:呛咳,气喘,动则甚,痰黄白相间,泡沫多,口渴,纳谷不振,大便干结难解,舌质红,苔黄,脉弦略数。辨为痰热瘀阻肺,肺脾肾俱虚。处方:金荞麦50g,鱼腥草30g,金钱草20g,丹参20g,桃仁、杏仁各15g,蜂房10g,化橘红8g,全瓜蒌30g,沉香粬20g,谷芽、麦芽各15g,天浆壳15g,苍耳子15g,炙枇杷叶15g,甘草4g,7剂,每日1剂。二诊,呛咳气喘好转,痰白黏,量减少,纳谷增加,大便干,舌质红,苔白微腻,脉弦。处方:金荞麦30g,鱼腥草30g,丹参20g,桃仁、杏仁各15g,蜂房10g,化橘红8g,全瓜蒌30g,沉香粬20g,谷芽、麦芽各15g,天浆壳15g,炙枇杷叶15g,炙紫苑10g,炒白芥子15g,甘草4g,7剂,每日1剂。三诊,气喘缓解,但动则显,轻咳痰少,不易咯,乏力,面色少华,大便已通畅,舌质红,苔少,脉细弦。标实证缓解,本虚证凸显,予定喘散(红人参、北沙参、五味子各15g,蛤蚧1对,麦冬、化橘红各9g,紫河车20g,共研细末)每次1.5g,每日2-3次,以扶正培本而定喘,目前仍在随诊中。本案中朱教授根据病机的虚实变化,先投以清泄与扶正结合之法以平喘,待邪实清除后专以补益扶正而定喘。肾盂肾炎属中医淋证范畴,基于此症在急性期或慢性期急性发作的患者,多呈现湿热下注或瘀热蓄于膀胱、阻滞不化、下窍不利的病机,朱教授采用清泄下焦湿热、通淋利尿、凉血解毒之法,基本方:生地榆、生槐角、白槿花、白花蛇舌草、瞿麦、白茅根、土茯苓、甘草梢等,可随症加减。朱教授强调,运用清泄法必须把握属实、属热之病机方为恰当。若正虚为主,亦可先扶正,继投清泄,或扶正祛邪兼施,方可取得满意疗效。早期肝硬化属癥积、痞块范畴,朱教授认为,本病虽然病由肝起,却是一种影响全身的错综复杂的慢性病变,病机虚实交错。对于症见肝脾俱肿,胁痛脘痞,头眩口苦,纳减腹胀,心烦易怒,溺短而黄,大便秘结或溏滞不爽,黄疸,苔黄厚腻,脉弦数的患者,多由湿遏中焦,邪从热化,肝失疏泄,移热于胆,属肝胆湿热证,可采用清肝利胆,通腑泄浊之清泄结合的方法,以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减,基本方:龙胆草、茵陈、柴胡、山栀子、当归、黄芩、大黄、玄参、白花蛇舌草、虎杖、金钱草、车前草等,可随证加减。咳喘乃肺系常见病证,对于症见咳嗽痰稠难咯,胸中烦热,口渴喜冷饮,尿赤,大便或秘,苔黄腻,脉滑数的痰热壅肺证,朱教授惯用清肺泄热,化痰定咳之法,常投以自拟清肺定咳汤(药物组成:金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草、苍耳子、天浆壳、炙枇杷叶、化橘红、甘草)治疗,可随证加减。朱教授认为,中风在急性发病时,主要有两种类型,一是肝阳上亢,内风肆虐;二是痰热壅盛,蒙窍阻络。蒙蔽清窍则昏仆不知人事;横窜经络,则ue81f僻不遂,肢体偏瘫;内风肆扰,则抽搐瘛疭。凡面赤目红,口干烦躁,喉际痰鸣,口有秽味,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦滑者,是内有痰热,采用清热通腑,化痰通络之清泄结合之法治疗,常能取得良效。基本方:生大黄、芒硝、陈胆星、全瓜蒌、竹沥、石菖蒲、黛蛤散等,可随证加减。痛风多以中老年,形体丰腴,或有饮酒史,喜进膏粱肥甘之人为多,因此湿浊瘀滞内阻往往是主要病机,且此湿浊之邪,不受之于外,而生之于内,湿浊滞阻于血脉,难以