《金匮要略》清法思想探析

《金匮要略》清法思想探析

所谓的“清法”是指以感冒药物为主要成分的方剂。它用于治疗热证的疾病，具有清热、清火、冷血、解毒的功效。《内经》云:“热者寒之”、“治热以寒”,即是指清法而言。《金匮要略》对清法的运用,较为慎重。因治热方药多属寒凉,易于损伤人体阳气,对于平素虚寒患者,仲景更是慎用。但后世医家对于清法应用有很大的拓展。1气气两伤之调和,通职业之法《金匮要略·痉湿喝病》第二十六条:“太阳中热者,喝是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”本条所论,实为感受热邪所出现的典型证状。太阳中热即中喝,亦即伤暑。《素问·生气通天论》说:“因于暑,汗烦则喘渴。”暑为阳邪,其性本热,故伤人之初即现汗出,热、渴耗气伤津之证。故此病初起,即见汗出,汗出则表卫空疏,故其人恶寒。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》第十二条:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。“本条是论述肺胃热盛伤津的消渴证治。口渴欲饮水,饮水而仍然口干舌燥,是肺胃热盛,津气两伤之候。盖热能伤津,亦易伤气,气虚不能化津,津亏无以上承,所以口干,舌燥而渴。水入固能救津,则津终不复,所以饮入则消,而仍然口干舌燥,此即上消的机理,白虎加人参汤,益气生津,清热止渴,故主治之。《金匮要略·疟病脉证并治》第四条:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”温疟是疟病中区别于瘅疟(是但热不寒的一种疟病)的另一类别。温疟虽别具特征,然其脉象也和平时常见的疟病之脉象一样,多见弱数。身无寒但热,乃相对之词。实际上,温疟固由内热炽盛,却常挟有表寒。故其为病,除但热之外,每兼骨节疼烦,微微恶寒等表象。热伤胃气,胃失和降,则时时作呕,因里有热,故用白虎汤清热生津,表有寒,乃加桂枝以解肌发表。唐容川《金匮要略浅注补正》谓:“身无寒但热,为白虎之正证,加桂枝者,以有骨节烦疼证,则有伏寒在于筋节,故用桂枝以逐之也”。此实属于白虎汤证的变法。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》第六条:“百合病,一月不解,变成渴者,百合洗方主之。百合洗方:以百合一升,以水一斗,渍之一宿,以洗身,洗己,食煮饼,勿以盐豉也。”第七条:“百合病,渴不差者,栝蒌牡蛎散主之。栝蒌牡蛎散方:栝蒌根、牡蛎(熬)等分。上为细末,饮服方寸匕,日三服。”百合病日久而证见口渴的,是由阴虚内热较甚,仅用百合地黄汤,药力尚有所不及,必须配用百合洗方,渍水洗身。因肺合皮毛,其气相通,洗其外,亦可通其内,可收养阴清热之功,煮饼即淡熟面条,由小麦粉制成,能益气养津,除热止渴,为本病患者最适宜的食物。这说明若能调节饮食,适其寒温,也可帮助除热止渴,并不是说非食煮饼不可,勿以盐鼓,因咸能耗津增渴。2不同证候和治气阴气之证《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》第四十四条:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子鼓汤主之。”本条亦见于《伤寒论·厥阴篇》374条,为利后胃脘余热致烦之证候和治法,它与《伤寒论·太阳篇》83条:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”相比较,是两种截然不同之病证,彼为脾胃虚寒之大便溏,故不宜服苦寒的栀子以伤阳气,此为邪热下利,利后之郁热致烦,故为适宜。下利以后,余热未尽,上熏于胃,反见烦躁,故日“更烦”,但按之心下虚软,非痞满可比,可知胃肠已无有形之宿滞,虽热而非实热,烦亦属。故用清热除烦的栀子鼓汤,解其余热,除其虚烦。栀子鼓汤方中用栀子清胃中邪热,以治疗心中烦闷,香鼓能宣泄胸中郁热,两药合用,共奏清热除烦之效。3泻心汤以和胃《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》第十七条:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之,泻心汤方:大黄二两,黄连一两,黄芩一两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。“心为君火,化生血液,血生于火,火主于心,故火升则血升,火降则血降。包络为相火,邪热客于包络,引起心气不定。心火亢盛,迫血妄行,因而发生吐血或衄血。泻心汤方中黄连泻心火,黄芩泻相火,大黄直泻上炎之火,使之逆折而下行,共奏清热、泻火、解毒之功。邪去则正安,热毒解则心气定而自宁。因血随气行,气火下降,血行亦趋宁静,从而达到止血的效果。4清导现实,通利气《金匮要略·黄疸病脉证并治》第十三条:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方:茵陈六两,栀子十四枚,大黄二两。上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”本条是论述湿热谷疸的证治,谷疸在没有形成之前,就有一段时间的病理过程,形成这种过程主要是脾湿胃热交互郁结所致。本证最先表现的是寒热不食,因为脾胃为营卫之源,营卫之源壅塞不利,所以发生寒热。但这种寒热,与一般表证不同,而是湿热交蒸所致。湿热内蕴,脾胃清浊升降失常,所以食欲减退,假如强与进食,则脾胃不能运化,反助湿热,湿热不能下行,反而上冲,上冲于头,所以“食即头眩”,上干清阳之位,致心胸阳气不布,故见“心胸不安”,由于在形成谷疸之前,有这样一个郁蒸过程,所以说“久久发黄为谷疸”。谷疸由于湿热内蕴,脾胃清浊升降失常,以致气机阻塞,“胃中苦浊”这种病情,属热属实,治当清导湿热,通利气机,可用茵陈蒿汤,此方具有利小便和通大便的作用,方中茵陈清热利湿以退黄,栀子清利三焦之湿热,导邪从小便而去,配以大黄,既能增强清利之功,同时又能荡泄阳明胃肠之瘀热而消积滞,从大便排泄,但以利小便为主。故方后注云“一宿腹减,黄从小便去也”,二便通利,湿热下行,则气机复常,诸证可愈。茵陈蒿汤的适应证是:身热有汗,发黄,小便不利,大便难,口渴,头目眩,腹满,脉滑数等,此外,本方除用于杂病黄疸外,对急性热病中并发黄疸者,疗效亦甚显著。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第十五条:“酒黄疸,心中懊侬,或热痛,栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方:栀子十四枚,大黄一两,枳实五枚,鼓一升。上四味,以水三升,煮取二升,分温三服。“酒疸的病机为湿热蕴于中焦,上犯于心,所以心中懊侬,湿热中阻,气机不利,不通则痛,故心中烦热而痛。心中热痛是心中懊侬,进一步加重的结果,是里热太重所致,这是酒疸从热化的证候,为酒疸实热瘀结的重证。故用栀子大黄汤苦寒开泄,清除实热。方中栀子、豆豉清心胃中之郁热而除烦,大黄、枳实荡泄胃肠之积热,导胃肠之热下行,气下而血分之