口腔执业医师-实践技能-第三站-病史采集-4.口腔黏膜白色斑纹

口腔执业医师-实践技能-第三站-病史采集-4.口腔黏膜白色斑纹[问答题]1.某女，60岁，口腔颊部黏膜粗糙感、进食刺激性食物疼痛1年。查见：双侧颊黏膜白色条纹呈网状、树枝状排列，其间（江南博哥）的黏膜充血红肿，未见糜烂。患者可能是口腔黏膜扁平苔藓。正确答案：详见解析参考解析：现病史：询问可能的病因，病程长短，加重或者减轻的因素，特别是患者的精神状况，是否精神压力大、精神焦虑等；是否有常年吸烟或饮酒史，是否喜食过烫或辛辣食物等。询问白纹最初发作的部位，范围是否有扩大，有无对称性，是否伴有其他部位的病损；治疗经过及治疗效果。其他相关病史：患者全身状况，药物过敏史，是否使用过免疫抑制剂。[问答题]2.女性，38岁。主诉：下唇反复红斑、糜烂、渗血及结痂3年余。检查：下唇唇红部椭圆形损害，被覆痂皮，损害外围可见呈放射状排列的短白纹，病损累及皮肤，黏膜皮肤界限模糊不清，损害周围有黑色素沉着。口腔其他部位及皮肤未见损害。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断盘状红斑狼疮。2.问诊内容（1）现病史①根据主诉及相关鉴别询问a.病损有无诱因，有无季节性，发病缓慢还是急骤，对光是否敏感。b.有无烧灼痛以及与病情的关系，有无瘙痒感。c.伴随症状：口腔黏膜其他部位及皮肤有无类似病史。d.全身情况：食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过a.是否到医院就诊，有否做过相应检查和治疗等。b.治疗用药及效果如何。（2）相关病史①是否有药物过敏史。②与该病症有关的其他病史：有无系统性红斑狼疮史等。3.问诊技巧（1）条理性强、能抓住重点。（2）能够围绕病情询问。4.需要鉴别的疾病（1）慢性唇炎糜烂型唇炎好友于下唇，以干燥脱屑、发痒、灼痛、渗出结痂为主，反复发作，持续不愈。可有白色条纹但非放射状，病损不超出唇红缘，无皮肤损害。（2）扁平苔藓唇部损害为不规则形状的白色条纹或斑块，不侵及皮肤，不引起唇红缘消失。皮肤损害呈对称性，四肢紫红色扁平丘疹，多角形，瘙痒。（3）良性淋巴组织增生性唇炎下唇多见，糜烂、渗出、淡黄色痂皮为主，阵发性奇痒是其典型症状。（4）多形红斑下唇好发，大面积糜烂，渗出多，唇部可形成厚血痂，无白色条纹。发病急、病程短、有自限性、易复发，疼痛明显，可有变应原接触史或诱因。[问答题]3.女性，42岁。主诉：双侧颊部白色花纹10年余。检查：双侧颊部见略高出黏膜表面的网状白色条纹，与正常黏膜之间界限不清晰，条纹之间及四周为正常色黏膜，右侧靠近龈颊沟部位有一黄豆粒大糜烂面。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断口腔扁平苔藓。2.问诊内容（1）现病史①根据主诉及相关鉴别询问a.病损尤其糜烂时有无诱发因素，有无烟酒嗜好，发病缓慢还是急骤，有无愈合期。b.有无自觉症状及其性质。c.伴随症状：其他部位有无伴发表现。d.全身情况：食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过a.是否到医院就诊，有否做过相应检查和治疗等。b.治疗用药及效果如何。（2）相关病史①是否有药物过敏史。②与该病症有关的其他病史：皮肤有无类似病史。3.问诊技巧（1）条理性强、能抓住重点。（2）能够围绕病情询问。4.需要鉴别的疾病（1）口腔白斑病斑块状口腔扁平苔藓与之较难鉴别，特别是位于舌背部时。颊部病损多为单侧性，呈均质型白色斑块，表面可有皲裂或糜烂。边界清楚，可有粗糙感。无皮肤损害。（2）盘状红斑狼疮损害呈圆形或椭圆形红斑或糜烂，中央萎缩凹陷，周围有放射状排列的短白纹，发生在唇红部时往往超过唇红缘。（3）口腔红斑病天鹅绒样红斑较易诊断，但红白相间的间杂型红斑易误诊为扁平苔藓，往往需要组织病理学检查。（4）多形性红斑以唇红大面积糜烂、渗出、厚血痂为特点，无白色条纹。呈急性过程、有自限性、疼痛明显，皮肤损害呈虹膜或靶环状红斑。（5）黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎口腔扁平苔藓发生糜烂、溃疡或疱时较难鉴别，免疫荧光检查有助于鉴别。（6）苔藓样反应此白色病损局限于充填物相对应的黏膜，停用可疑药物或去除充填物后，病损减轻或消失。（7）迷脂症无自觉症状，属于皮脂腺移位、错生。颊或唇黏膜上散在或成簇粟粒大小淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑而柔软。[问答题]4.口腔黏膜白色斑纹概述正确答案：详见解析参考解析：1.常见的口腔基本病损类型为(1)丘疹：是黏膜上小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm。基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。显微镜下可见上皮变厚，浆液渗出，炎性细胞浸润。口腔黏膜的丘疹，一般都由大量排列不一的针头大小的病损组成，颜色呈灰白色或红色，消退后不留痕迹。扁平苔藓在口腔的表现为典型的丘疹，它排列成带状、斑块和环状。(2)斑块：多数由多个丘疹密集融合而成，直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，表面较平滑或粗糙，可看到有沟裂将病损分割开来。口腔白斑、癌和慢性盘状红斑狼疮，可呈现丘斑形病损。(3)假膜：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成，它不是组织本身，故可以擦掉或撕脱。溃疡、糜烂表面常有假膜。2.口腔黏膜斑纹类疾病包括以下常见疾病(1)口腔扁平苔藓(OLP)：是一种伴有慢性浅表性炎症的皮肤-黏膜角化异常性疾病。皮肤-黏膜可单独或同时发病。中年女性好发，呈慢性过程。其常见病因包括：①心理因素：如患者有精神创伤史，或生活压力过大，或精神生活空虚等导致心情不畅、焦虑等因素；②内分泌因素：中年女性发病率较高，该病还与女性患者的月经期和妊娠期有关；③免疫因素：是一种由T细胞介导的免疫反应性疾病；④感染因素：乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺杆菌；⑤微循环障碍因素：微循环障碍及高黏血症与本病有关；⑥遗传因素：OLP患者与HLA-DR1密切相关；⑦其他：糖尿病、高血压、消化道功能紊乱、微量元素缺失等与发病有关。(2)口腔白斑病：是指口腔黏膜上的白色斑片或斑块，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病。一部分口腔白斑可转化为癌。白斑的发病与局部因素的长期刺激以及某些全身因素有关。①吸烟等理化刺激：与白斑的发生密切相关，白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。发病部位与烟接触口腔的方式，烟雾刺激的部位有关。用烟雾刺激、烟丝提取物涂擦黏膜可造成白斑的动物模型。其他理化因素刺激(饮酒、食用过烫或酸辣食物、嚼槟榔)也与白斑发生有关；②白色念珠菌感染：白斑患者口腔中34%白色念珠菌感染阳性。用白色念珠菌感染动物可制备白斑动物模型，显示白色念珠菌可能是白斑发生的一个重要致病因素或是其中的一种合并因素。同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑容易发生恶性变；③全身因素：包括微量元素、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏等。(3)口腔念珠菌病：由念珠菌感染所引起的口腔黏膜疾病，是人类常见的口腔真菌感染。(4)口腔白色角化病：有明显的理化刺激因素，如长期的机械性或化学性刺激所引起。临床表现为灰白色或白色的边界不清的斑块或斑片。不高于或微高于黏膜表面，平滑、柔软，无症状。去除刺激因素2～4周后，病损变薄或消退。组织病理为上皮过度角化，上皮层有轻度增厚或不增厚，固有层无炎细胞或轻度炎细胞浸润。(5)盘状红斑狼疮：是一种慢性皮肤-黏膜结缔组织疾病，病损特点为持久性红斑，中央凹陷呈盘状。盘状红斑狼疮病因尚未明确，多认为是一种自身免疫性疾病。其发病可能与遗传、感染及多种刺激因素有关，如日光照射，寒冷刺激等。(6)苔藓样反应：某些患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、卡托普利(开博通)、奎尼丁等药物后，口腔出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损。治疗牙体楔形缺损等使用银汞合金充填物可引起相对颊、舌黏膜发生类似苔藓样反应。当引起反应的药物停止使用，或去除引起病变处的重金属后，苔藓样病变就明显减轻或消失，临床上为确诊应作斑贴试验，停止药物使用或更换充填物进行试验性治疗。(7)迷脂症：属皮脂腺异位、错生。唇、颊黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑，触之柔软。患者一般无自觉症状。(8)白色水肿：临床表现为透明的灰白色光滑的面纱样斑片，可以部分刮去，但在晚期则表面粗糙有皱纹。多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。病理组织变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡性变。(9)白色海绵状斑痣：为一种原因不明的遗传性或家族性疾患。(10)黏膜下纤维化：以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及张口受限，吞咽困难等自觉症状。(11)梅毒黏膜斑：二期梅毒患者颊黏膜可出现梅毒斑。初期为圆形或椭圆形红斑，表面糜烂，假膜形成不易揭去，呈乳白色，稍高出黏膜表面，中间凹陷，表面柔软，基部较硬。[问答题]5.口腔黏膜白色斑纹病史采集要点正确答案：详见解析参考解析：口腔黏膜病的病史较口腔科其他临床学科所要求的更为详尽，这是由于黏膜病种类繁多且常与全身性疾病或皮肤病有一定的联系。1.现病史在询问和记录病史中首先应注意主诉症状的特征、程度、性质、发作时间的规律、加剧或减轻的因素、部位。2.治疗史应特别注意药物过敏及疗效，是否用过免疫制剂等。3.既往史应注意妊娠与疾病的关系。4.家族史注意遗传因素与家族患病情况的简要情况。5.个人的烟酒嗜好，职业和个性方面的特点。[问答题]6.口腔黏膜白色斑纹正确答案：详见解析参考解析：口腔黏膜白色斑纹是发生在口腔黏膜的较为常见的损害，黏膜及皮肤可单独或同时发生，一般无明显自觉症状。该类病损涉及疾病较多，且多数为癌前状态。一般来说，此类损害通过病史询问和临床检查即可明确诊断，但较口腔科其他症状，其病史及检查应更为详尽。口腔检查要细致全面，辅助检查尤其是活体组织检查甚为必要，其目的一是确定诊断，二是排除恶变。口腔黏膜白色斑纹类疾病主要有口腔白色角化病、口腔白斑病、口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮、白色海绵状斑痣、口腔黏膜下纤维性变、先天性角化病等。1.起病时间及发病情况仔细询问病损的确切发生时间和病程；急性发作还是缓慢发生；发作时间及发生部位的规律性；病损加重或减轻的因素；自觉症状的严重性。白色斑纹类疾病多呈慢性迁延过程，患者大多说不清初次发作的确切时间，但起病时间和发病情况对此类疾病有较为重要的诊断及鉴别诊断意义，根据上述要点即能对可能疾病有一初步诊断。2.病因及诱因引起口腔黏膜白色斑纹类损害的病因不甚明确，应详细询问发生白色斑纹的有关因素或诱发原因，一般情况下，病损可能与以下因素有关。（1）心理因素该类病损尤其是口腔扁平苔藓的发生、发展与身心因素密切相关。（2）内分泌因素与口腔扁平苔藓关系密切，如雌二醇及睾酮降低。（3）免疫因素口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮、口腔黏膜下纤维性变可能为T细胞介导的免疫反应性疾病。（4）感染因素口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮、口腔白斑病与病毒、细菌、白色念珠菌感染有一定关系。（5）遗传因素部分口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮、白色海绵状斑痣、口腔黏膜下纤维变性、先天性角化病、先天性角化不良病、遗传性良性上皮内角化病具有家族史或为遗传性疾病。（6）物理化学因素盘状红斑狼疮、口腔白斑病与吸烟、喜饮烈性酒、嚼槟榔、日照、寒冷刺激有密切关系。（7）机械因素口腔白色角化病、盘状红斑狼疮、口腔白斑病与残冠、残根、错位牙、不良修复体、不良习惯有一定关系。（8）其他因素糖尿病、肝炎、高血压、消化道功能紊乱、微量元素异常、微循环障碍、某些药物等与口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮、口腔白斑病有关。3.主要病损特点病损发生的部位和特征以及病变的严重性是检查的重点，尤其是特征性损害，对于某些疾病具有诊断性意义，例如发生在双侧颊黏膜的条纹状白色病损是口腔扁平苔藓的典型表现。病变发生与时间的关系、使病情加重或减轻的有关因素也应详细询问，因为有些特征性损害与诱发因素有直接关系，如烟碱性白色角化病。对常见的发生口腔黏膜白色斑纹的疾病及其病损特点分述如下。（1）口腔扁平苔藓中年女性多见，口腔任何部位均可发生，多呈对称性，常见于双侧颊黏膜。病变由白色或灰白色小丘疹组成的网状、树枝状或环状条纹构成，病变区域与正常黏膜之间无明显界限。一般无自觉症状，病变发生糜烂时局部有疼痛。可伴发皮肤和指（趾）甲病损。属癌前状态，对难以确诊者需行病理学检查。（2）口腔白斑症多见于成年男性，口腔任何部位均可发病，好发于颊黏膜咬合线区域，其次为舌部。病损为不能擦除的白色斑块或斑片，平或稍突出于黏膜表面，可有粗糙感，部分病变发生糜烂或溃疡时，可有局部疼痛感。脱落细胞学检查及甲苯胺蓝染色对诊断有辅助作用。属于癌前病变，有癌变倾向者应密切观察，必要时多次组织活检。（3）盘状红斑狼疮好发于中青年女性下唇唇红黏膜，典型损害为中心凹陷、边缘微隆的圆形或椭圆形盘状红斑糜烂，周边有红晕或扩张的毛细血管，外围围绕放射状排列的细短白色条纹或黑色弧线。病变区可超出唇红缘而使唇红与皮肤交界消失，此为该病的特征性表现。红斑糜烂时有明显的灼痛。可伴有皮肤持久性红斑及鳞屑损害，好发于面部，鼻部周围蝴蝶斑为皮肤损害典型表现。部分患者伴有全身症状，对该类患者应做全身检查以排除系统性红斑狼疮。实验室检查有助于诊断，组织活检具有重要意义。（4）口腔白色角化病可发生在口腔黏膜任何部位，唇、颊、舌多见。为灰白、浅白色边界不清的斑块；平或微高出黏膜，表面光滑，基底柔软；无自觉症状。腭部为烟草性口炎，均匀弥散白色角化，伴有散在红点；颊部多有牙尖、阻生齿、残根刺激；唇部为烟斑，在唇吻合缘处。（5）口腔黏膜下纤维性变好发于中年人，一般有咀嚼槟榔史。口腔黏膜任何部位均可发病，黏膜苍白或灰白色病损，为上皮下胶原纤维变性。黏膜弹性降低，呈条索状，临床上表现为口腔黏膜烧灼痛、口干、麻木、张口受限、吞咽困难等，可发生水疱、溃疡等。属于癌前状态，与口腔鳞状细胞癌的发生密切相关。4.病情发展与演变病变的性质或程度有无改变；是否有新发症状出现；症状逐渐减轻还是加重。对于此类疾病，病变性质的改变或病情加重则有发生癌变的可能。5.伴随症状除特征性的白色斑纹类损害外，某些伴随症状对于鉴别诊断具有重要意义。6.诊治经过就诊前的治疗过程、治疗方法及药物，疗程及疗效如何，治疗对病损的影响。7.全身状况包括精神、体力状态、食欲、大小便、发热及睡眠情况。8.其他情况系统询问既往史、药物史、个人史、家族史等。[问答题]7.简要病史：患者女性，55岁，主诉：双颊黏膜长白纹两年。正确答案：详见解析参考解析：1.问诊要点(1)根据主诉及相关鉴别诊断询问可能的病因：口腔扁平苔藓患者多有精神创伤史，或生活压力过大，或精神生活空虚等导致心情不畅焦虑等因素。白斑患者多有吸烟史，或饮酒、食用过烫或酸辣食物、嚼槟榔等习惯。盘状红斑狼疮患者多有受日光照射，寒冷刺激等因素。苔藓样反应患者多有服用药物、重金属充填物等因素。口腔念珠菌病是由念珠菌感染所引起的口腔黏膜病。念珠菌属酵母样真菌，是常见的条件致病菌。(2)病程长短、加重或缓解的因素：成人发生的假膜型念珠菌病多有易感因素存在，易复发。口腔扁平苔藓为慢性病，精神因素可致患者病情加重。白斑、盘状红斑狼疮、苔藓样变均为慢性疾病。(3)询问白纹发作的部位，有无对称性，病损的类型：口腔扁平苔藓黏膜病损大多左右对称发生，87.5%发生于颊部；病损多表现为白色网纹。白斑好发于颊黏膜咬合线区域、舌部次之；病损多表现为白色斑块。盘状红斑狼疮好发于下唇唇红黏膜；唇红部病损往往超过唇红缘。口腔扁平苔藓和盘状红斑狼疮患者可伴有皮肤病损。急性假膜型念珠菌型口炎可发生与口腔黏膜任何部位；慢性增殖型念珠菌病常对称位于口角内侧三角区。(4)询问患者治疗经过，应特别注意有无药物过敏及治疗效果，是否用过免疫制剂等。(5)询问患者全身状况，如睡眠、消化道情况，有无高黏血症。2.可能的诊断患者为女性，病史较长，发病