干燥综合征诊断与治疗

枯燥综合征诊断与治疗整理课件枯燥综合征(SS)SS患病率约0.33%~0.77%,全球发病率第二位的自身免疫病累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾等内脏器官2整理课件历史1888Hadden首先报道一例口枯燥症妇女；1892Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润；1925Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩病例；1933瑞典眼科医师HenrikSjögren提出sjögren’ssyndrome；1953Morgan首次认为上述两种病理一致1956Block将SS分为原发性和继发性两种；1980s发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。1995Moutsopouios自身免疫性上皮炎3整理课件枯燥综合征的临床表现4整理课件一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、

认知功能下降和易怒可引

起劳累，生活质量下降。腺体表现：唾液腺、泪腺腺外表现：皮肤粘膜关节肌肉心脏肺消化道、胰腺肾神经系统血液系统淋巴系统其他临床表现5整理课件干燥综合症眼：枯燥性角膜炎、干涩、异物摩擦感和烧灼感、视力模糊、畏光。鼻：鼻衄、鼻腔枯燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不灵口：舌苔枯燥、发粘有皱褶、口干、口臭、猖獗齿、唾液腺肿大、口腔溃疡、吞咽困难、味觉改变、反复念珠菌感染。咽喉：枯燥疼痛皮肤枯燥、常伴瘙痒、并因搔抓导致外伤；由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。特征皮肤损害：多形、光过敏等，这些损害与亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的皮肤病变。其它皮肤病变：结节性红斑、网状青斑、血小板减少性紫癜、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、结节性血管炎、肉芽肿性脂膜炎。皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命的血管炎主要与冷球蛋白血症相关。雷诺现象关节痛少数患者有关节炎肌炎肺受累普遍，常见病症—支气管内膜枯燥引起的干咳。反复感染、肺间质纤维化X线胸片—表现为间质样变化。CT检查—发现多数患者的肺段支气管壁增厚，少数患者肺野出现毛玻璃或细结节状改变。血气分析—显示轻度低氧血症。食管枯燥导致吞咽困难萎缩性胃炎肠吸收不良引起营养不良、腹泻、便秘胰腺：胰液减少、急慢性胰腺炎、亚临床型胰腺炎肝脏：慢活肝、原发性胆汁性肝硬化肾小管间质损害为主，多见肾小管酸中毒I型、肾性尿崩。氨基酸尿、肾性糖尿、有临床病症的肾小球肾炎少见。两型SS相关肾病〔肾小管&肾小球〕对临床预后的判断意义不同。小管间质性肾炎被认为是一种特殊的肾小管上皮炎．这经常发生在年轻患者中，其特征是无痛性亚临床过程且不会开展为肾功能衰竭。相反急性肾小球肾炎被认为是严重的上皮外表现．而且与冷球蛋白血症和补体减少症密切相关，出现于pSS晚期而且有较高的病死率。枯燥综合征的血管炎或血管周围炎可能是肾小球损害的原因之一。6整理课件神经系统周围神经系统：受累多见，多水平、多灶性。单纯的感觉神经病(PSN)被认为是pSS特征性的神经病并发症。中枢神经系统：包括局部和弥散性缺陷。表现为多发性硬化、进行性痴呆、整合功能异常及类似于横断性脊髓炎的脊髓损伤。自主神经：自律紊乱，包括括间质性膀胱炎样病症和自主性心血管异常。有交感神经和副交感神经功能减退的征象。感音神经性耳聋(SHL)：听力丧失贫血—正常红细胞性、溶血性贫血白细胞减少—淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、慢性粒细胞缺乏症血小板减少ESR增快高球蛋白血症淋巴系统淋巴组织增生，可开展为为B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，发病率不超过10％，主要见于pSS患者。pSS患者也可出现非恶性的腺外淋巴增生疾病，如假性淋巴瘤。血液系统7整理课件枯燥综合征的诊断标准8整理课件枯燥综合征诊断标准的开展史中国1993欧盟〔第二次〕1996日本〔第二次〕1997US－UE2001国际2002哥本哈根1975日本1984希腊1986美国加州1986欧盟〔第一次〕1993ACR标准20219整理课件枯燥综合征国际分类〔诊断〕标准RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjögren’sSyndrome,2002Focallymphocyticsialadenitis〔FLS〕10整理课件枯燥综合征国际分类〔诊断〕标准11整理课件

还需要新标准吗？2002年出版了美欧〔AECG〕枯燥综合征修订标准以2002年SS为诊断标准——现在已发表1300篇文献这个标准被广泛应用临床和根底研究，也证明了该标准的有效性和可行性包括主观和客观指标尤其是所有可行性实验被应用时，该标准具有高度灵敏性和特异性ShiboskiSC,etalArthritisCareRes2021

;64

:475-87.VitaliC,etal.AnnRheumDis2021:72:476-8.12整理课件枯燥综合征分标准的缺陷1、过于复杂，不利于临床实践2、含主观病症，客观性较差〔如口干、眼干3个月以上〕3、局部客观指标重复性不好〔如Schirmer试验、唾液流量〕ESSG200213整理课件美国风湿病学会〔ACR〕枯燥综合征分类标准的形成美国风湿病学会诊断标准：专家同意的方法：SICCA组〔枯燥国际合作联合组〕标准需要：明确易于应用特异性高确立良好的客观实验与疾病的系统性表现、眼部、口腔特征具有明显相关性。ShiboskiSC,etalArthritisCareRes2021

;64

:475-8714整理课件2021-ACR枯燥综合征分类标准151、血清抗SSA和/或抗SSB抗体〔+〕，或者类风湿因子阳性同时伴ANA≥1：320；2、OSS染色评分方法〔ocularstainingscore〕≥3分；3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为枯燥综合征。15整理课件角结膜染色16〔刚果红染色角膜〕丽丝胺绿染色结膜荧光素染色16整理课件角结膜染色----结膜染色17OSS评分标准中将每只眼分为鼻侧结膜、颞侧结膜、角膜三局部I：其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点的数量进行评分：①<10个着染色为0分②10--30个着染色为1分③30--100个着染色为2分④?100个着染色为3分，故结膜最高分为6分17整理课件角结膜染色----角膜染色18角膜染色根据着染色的数量、形态、分布进行评分：①无着染色为0分②1--5个着染色为1分③6--30个着染色为2分④?30个着染色为3分，故角膜最高分为6分。综上取单只眼结膜和角膜染色之和?=3分即为阳性。18整理课件角结膜染色分级LissamineGreen(conjunctivaonly)Fluorescein(corneaonly)GradeDotsGradeDots00-900110-3211-5233-10026-303>1003>30GdGdTotalGradeforThreeFields,Rangesfrom0-12,pereyeGd19整理课件类风湿因子

72％抗核抗体

92％抗SSA 80％抗SSB 40%抗线粒体 20％抗甲状腺抗体 50％抗唾腺管抗体 30％抗着丝点抗体 12％免疫学异常20整理课件下唇唾液腺活检2023/11/2821整理课件灶性指数〔FS〕分级反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度0级：无淋巴细胞侵润1级：小于1个灶(0<FS<1)正常：23％〔女〕；9％〔男〕2级：大于1个灶(1<FS<2)3级：大于2个灶(FS≥2)22整理课件

SS患者的外分泌腺中的淋巴细胞浸润对照SS〔大量淋巴细胞浸润〕厉小梅，等.中华医学杂志，2007.SS〔生发中心形成〕23整理课件鉴别诊断MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润病灶，才能确诊为SS。假设活检发现非特异性的散在的淋巴细胞浸润、纤维化或脂肪变性，那么不能诊断SS病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检和健康成人的标本中有15%~20%的标本病灶数超过。血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是ANA和SSA抗体、SSB抗体24整理课件枯燥综合征的活动指数？25整理课件欧洲风湿病联盟〔EULAR〕SS工作组26整理课件枯燥综合征的治疗27整理课件JAMA,July28,2021-Vol304,No.4枯燥综合征治疗--目前尚无法根治28整理课件枯燥综合征治疗的现状1.目前没有治疗枯燥综合征的评价标准2.各种局部的、系统的治疗疾病的药物都可以治疗SS3.主要证据依赖于非对照的临床研究和小样本的RCT

〔随机对照试验〕4.枯燥综合征没有基于证据的治疗指南

目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床研究报道29整理课件枯燥综合征治疗①涎液和泪液的替代治疗以改善病症；②增强pSS外分泌腺的剩余功能，刺激涎液和泪液分泌；

③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。30整理课件原发性枯燥综合征的治疗31整理课件枯燥治疗局部方法〔4/D〕其它枯燥表现皮肤、鼻腔、阴道等第一步局部治疗机械、味觉刺激物〔4/D〕和/或唾液替代品〔1+/B〕第二步系统性治疗毛果云香碱西维美林〔1++/A〕N-乙酰半胱氨酸〔1+/B〕第三步侵袭性治疗电刺激〔1+/A〕不含防腐剂的人工泪液〔1++/B〕或局部VitA/乙二醇(2+/B)严重情况下局部0.05%CyA(1++/B)毛果云香碱西维美林〔1++/A)植入材料(1+/B)N-乙酰半胱氨酸〔4/D〕毛果云香碱〔1++/B〕32整理课件干眼症的治疗〔1〕激素滴眼不确定激素口服不清楚环孢素滴眼有效环孢素口服无效毛果芸香碱有效西维美林不确定羟氯喹不确定甲氨蝶呤不确定来氟米特无效沙利度胺无效2023/11/283333整理课件口干症的治疗〔2〕激素口服不确定环孢素口服无效毛果芸香碱有效西维美林不确定羟基氯喹不确定甲氨蝶呤不确定硫唑嘌呤无效来氟米特无效沙利度胺无效干扰素-不确定抗TNF不确定美罗华不确定2023/11/283434整理课件

腺外表现肺危及生命关节痛关节炎支气管炎

间质性

肾小管肾小球CNS周围神经病变共济失调HCQNSAIDsHCQ

皮质类激素

MTXRTX吸入性治疗皮质类激素AZAMPA/CyARTXH-K交换皮质类激素CTXMPA/AZARTXIVIGRTX血浆置