6月护理查房文档

时间：2015-4-1地址：下沙十一区主持人：张晓兰主查：杨丽娟被查：王影主查形式护士长介绍：今天我们查房慢性粒细胞白血病，患者汪某，女性，23岁。希望大家通过该病的护理查房使大家对该病的临床表现，治疗方案及观察有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量。一：被查人汇报病史青年女性，因“发现慢性粒细胞白血病3年余”入院。西医诊断

：慢性粒细胞白血病4年前患者无明显诱因下出现右大腿近腹股沟处疼痛，无胸骨疼痛，无头晕乏力，无发热咳嗽，无鼻出血，无牙龈出血，无皮肤瘀点瘀斑，就诊骨科门诊，查血象提示：WBC151.6

*109/l，HGB97

g/l，PLT417

*109/l

。嗜酸粒细胞占0.20％，嗜碱粒细胞未见。抗炎治疗3天后（具体不详）疼痛逐渐好转，复查血象（建德市第一人民医院）提示：WBC

164*109/l，HGB

96.3g/l，PLT462

*109/l

，嗜酸粒细胞占1.55％，嗜碱粒细胞2.16％。后就诊我院，10.7骨髓常规示：有核细胞增生极度活跃，粒系异常增生占95.0%，各阶段中性粒细胞均明显增生，嗜酸、嗜碱粒细胞易见。红系占2.5%，偶见巨幼变晚幼红细胞。原始细胞+早幼粒细胞占4%。提示慢性粒细胞白血病。骨髓活检报告示：骨髓增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各阶段粒细胞均显著增生，可见巨晚幼粒细胞，红系增生明显受抑，巨核细胞3-5个/HPF，可见单圆核巨核细胞，嗜酸细胞易见，考虑慢性粒细胞白血病。治疗上主要予羟基脲降低白细胞，血栓通改善循环，别嘌醇抑制尿酸形成及水化碱化、利尿等对症支持治疗。建议患者待病情稳定后积极行骨髓移植，亦可服用格列卫进行靶向治疗。患者及家属经考虑后决定服用格列卫，并行HLA配型准备骨髓移植。后患者服药2月后因胃肠道反应严重而自行停药，未再就诊治疗。1天前患者毕业体健查血常规WBC

416*109/l，HGB

75g/l，PLT

557

*109/l

，患者今为继续治疗就诊，门诊拟“慢性粒细胞白血病”收住入院。体格检查：T

36.6℃、P

80次/分、R

20次/分、Bp

110/80

mmHg。神清，精神可，自动体位，检体合作。全身皮肤未见皮疹及瘀点瘀斑，双侧颈部、腋下及腹股沟均未触及肿大淋巴结。头颅外形正常，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脾脏占据腹腔，过脐中线，入盆腔。移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。双下肢无水肿，NS(-)。家族史不祥辅助检查：1.2015-05-27

血常规+CRP

白细胞计数：369.9(109/L)，血红蛋白：60(g/L)，血小板计数：472(109/L)。血常规+CRP

C反应蛋白：2.23(mg/L)。肿瘤类(女性)新

癌胚抗原：41.56(ng/ml)，CA153：34.0(U/ml)。生化类(病房)

总胆固醇：2.16(mmol/L)，甘油三酯：2.42(mmol/L)，高密度脂蛋白：0.39(mmol/L)。凝血类

凝血酶原时间：14.9(秒)，国际标准化比率：1.24，活动度：60(%)，纤维蛋白原：1.8(g/L)，活化部分凝血活酶时间：41.4(秒)，D-二聚体：0.75(mg/L

FEU)。肺部CT：平扫未见明显异常改变。附见：脾大。2015-05-31血常规

白细胞计数：246.9(109/L)，中性粒绝对值：221.96(109/L)，嗜碱粒绝对值：6.17(109/L)，血红蛋白：65(g/L)，血小板计数：492(109/L)。肝肾功能

葡萄糖：1.65(mmol/L)。2015-06-05血常规

白细胞计数：118(109/L)，血红蛋白：81(g/L)，血小板计数：385(109/L)。2015-06-11血常规

白细胞计数：59.79(109/L)，血红蛋白：86(g/L)，血小板计数：308(109/L)。护理问题、护理措施、护理评价2015-05-27知识缺乏：与化疗相关知识缺乏有关护理目标：患者在化疗期间能正确选择食物，对化疗反应有所了解护理措施：1.避免化疗前后2小时进食，饮食宜高蛋白、高热量、高维生素，清淡易消化、少渣食物。以半流质为主，少量多餐，避免进食高糖高脂，产气过多和辛辣的食物。2.化疗期间每日饮水量＞3000ml，口服化疗药后，最好每半小时排尿一次，持续5小时，就寝前排尿。3.识别化疗反应：如静脉炎，胃肠道反应，骨髓抑制，口腔溃疡，心脏，肝肾毒性，脱发等。评价：患者化疗期间能合理选择食物，遵嘱正确服药。

2015-05-27活动无耐力：与血色素降低有关护理目标：患者在住院间能耐受一般日常生活的活动量。护理措施：1.指导病人合理休息与活动，动作宜轻缓，减少机体的耗氧量。

2.饮食宜高蛋白、高热量、高维生素，易消化、少渣软食以病人能耐受的活动为宜，例如在吃饭，洗脸等必要时吸氧评价：患者目前无明显乏力感，无头晕不适，一般日常生活活动可以自理。护理难点或需要上级护士帮你解决的难题关于羟基尿化疗的治疗方案及注意事项？脾大的患者应该注意什么？主查人点评：对患者宣教内容欠缺，因了解患者为什么停药重点宣教正规治疗的重要性，患者脾脏巨大，可能发生脾脏破裂或脾脏梗死在护理中未体现相关疾病观察及护理。患者高白细胞血症护理欠缺慢性髓细胞白血病1定义慢性粒细胞白血病是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润2发病原因慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但认为费城染色体与该病密切相关，大约有90至95%的病人出现费城染色体。[1]

3临床表现慢性粒细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每10万有1至2个人患有该病。慢性粒细胞白血病可以发生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄为65岁，男性比女性更常见。4临床分期慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。5疾病症状因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。[2-3]

6疾病诊断慢性粒细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。慢性期1.白细胞增多(一般>50×109/L,范围20to>500×109/L))。2.外周血碱性粒细胞增多。3.外周血及骨髓原始细胞<5%，可见大量中晚幼粒细胞。加速期1.外周血及骨髓原始细胞10–19%。2.外周血碱性粒细胞≥20%。3.持续血小板减少。4.出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。急变期1.外周血及骨髓原始细胞≥20%。2.骨髓外原始细胞侵犯。7疾病治疗慢性粒细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健康状况等。慢性期治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。治疗方案：1）酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐）（1）伊马替尼400mg口服1/日。（2）尼罗替尼300mg口服2/日③达沙替尼100mg口服1/日。2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。加速期和急变期疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。治疗方案:1、一般治疗包括抗感染、止血、纠正等对症治疗，必要时可输注血小板、红细胞，当白细胞计数大于100×109/L时可行白细胞单采术。2分子靶向治疗1）甲磺酸伊马替尼：是一种酪氨酸激酶抑制剂，其对CML各期均有效，而慢性期一线用药可能得到更好的长期存活，当今伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂为CML各期的一线治疗。2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：达沙替尼、尼洛替尼可以逆转伊马替尼耐药（包括绝大多数ABL激酶区突变耐药，仅对T315I无效），现已成为CML一线用药。3异基因造血干细胞移植：是目前唯一能治愈CML的方法，疗效与病期相关，慢性期疗效最好，复发率随病期进展而增加，移植相关死亡和疾病复发是移植的主要风险，移植前评估可帮助治疗选择。移植后复发患者可行供者淋巴细胞输注、伊马替尼、第二代酪氨酸激酶抑制剂、干扰素α治疗或临床试验。4干扰素α用于CML慢性期，单用干扰素α可获得5%~20%细胞遗传学缓解，中位慢性期延长1年左右，与小剂量阿糖胞苷联合应用可提高血液学和遗传学反应率。干扰素α对加速期、急变期无效，干扰素α可作为因各种原因不能应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂的CML慢性期患者的选择之一。5化疗化疗虽可使大多数CML患者达到完全血液学缓解，但患者的中位生存期并未改善。1）羟基尿和马利兰：是慢性期常用药物，可诱导完全血液学反应，无法诱导遗传学反应，加速期、急变期效差。2）高三尖杉酯碱可用于CML各期治疗，慢性期应用能降低血小板，使慢性期晚期患者获得完全学反应，另外与干扰素α联合应用，可使慢性期早期患者获得遗传学反应，高三尖杉酯碱与干扰素α或低剂量阿糖胞苷联合可提高疗效，对加速期或急变期、甚至伊马替尼耐药者也可能有效。羟基脲1、羟基脲：为当前首选化疗药物，是S期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。停药后白细胞很快回升。对血小板影响小，可导致红系巨幼变。羟基脲开始剂量为每日3g，口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109/L左右时，将剂量减至一半;降至10×109/L时，将剂量再减少。维持剂量约每日0.5～1.0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快;如果白细胞下降过多，停药后能很快上升;副作用少。缺点是需经常验血以指导治疗。不良反应1骨髓抑制为剂量限制性毒性，可致白细胞和血小板减少，停药后1～2周可恢复；2．有时出现胃肠道反应，尚有致睾丸萎缩和致畸胎的报道；

3．偶有中枢神经系统症状和脱发，亦有本药引起药物性发热的报道，重复给药时可再出现。

4．国外有报道，在骨髓增殖异常的病人中，使用羟基脲出现了皮肤血管毒性反应，包括血管溃疡和血管坏死，报道出现血管毒性的病人大多数曾经或者正在接受干扰素治疗。注意事项如果使用羟基脲发服用本品可使患者免疫机能受到抑制，故用药期间避免接种死或活病毒疫苗，一般停药3个月至1年才可考虑接种疫苗。服用本品时应适当增加液体的摄入量，以增加尿量及尿酸的排泄。定期监测白细胞、血小板、血中尿素氮、尿酸及肌苷浓度。

下列情况应慎用：严重贫血未纠正前、骨髓抑制、肾功能不全、痛风、尿酸盐结石史等。

对羟基脲的处理过程应谨慎。配药或者接触装有羟基脲的药瓶时应当戴上一次性手套，且在接触含有羟基脲的药瓶或者胶囊（片）前后都要洗手。该药应当远离儿童生血管溃疡或者坏死，应当停止用药。伊马替尼（格列卫）是一种特异性针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物。在全球性的IRIS研究中，88%的使用格列卫的CML的慢性期患者保持疾病无进展，只有5%进入急变或加速期。适用于治疗PH'阳性的慢性期、急变期、加速期的CML。CML病人的治疗剂量对慢性期患者的推荐剂量为400毫克/日，对急变期和加速期患者为600毫克/日。只要有效，就应持续服用。如果血象许可，没有严重药物不良反应，在下列情况下剂量可考虑从400毫克/日增加到600毫克/日，或从600毫克/日增加到800毫克/日（400毫克）不能吞咽片剂的病人（儿童），可以将片剂分散于水或苹果汁中。建议怀孕期和哺乳期妇女在打开胶囊时，避免药物与皮肤或眼睛接触，或者吸入（见孕妇和哺乳期妇女），接触打开的胶囊后应立即洗手。脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。位于左季肋区后外方肋弓深处，与9－11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10cm～12cm，宽6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，大致有巴掌那么大，重200克左右，由几条韧带将其“悬挂”在上腹部。在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大脾大的程度脾大的程度与疾病有关。（1）轻度脾大

深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、充血性心力衰竭、肝硬化门脉