围手术期处理(一) 和术后大出血 应急演练模板

围手术期处理（一）XX医学院附属医院一、围手术期概述围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5~7天至术后7~12天。（一）手术的分类1.择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。2.限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。3.急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。二、术前准备（一）生理准备1.适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前2周应停止吸烟。2.输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。3.预防感染预防性应用抗生素：（1）肠道手术。（2）操作时间长、创伤大的手术。（3）开放性创伤的清创手术。（4）癌肿手术。（5）涉及大血管的手术。（6）需要植入人工制品的手术。（7）器官移植手术。4.胃肠道准备（1）术前12小时禁止进食，术前4小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。（2）涉及胃肠道手术，术前1～2日开始进流质饮食。（3）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。（4）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。5.营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。6.其他（1）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。（2）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。（3）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。（4）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。（二）特殊准备1.营养不良（1）如果血浆白蛋白测定值在30～35g/L，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。（2）如果低于30g/L，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。2.脑血管病（1）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。（2）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。（3）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周。（4）血压高于160/100mmHg者，术前应选择合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。3.肺功能障碍（1）术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统。（2）危险因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。（3）肺部病变会导致无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的潴留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。（4）高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第1秒钟最大呼气量(FEV1)＜2L提示发生呼吸困难，FEV1＜1L，提示肺重度功能不全。（5）病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。戒烟1～2周，粘膜纤毛功能可恢复。（6）急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。（7）如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。（8）阻塞型呼吸道疾病者，可应用支气管扩张药。（9）喘息正在发作者，择期手术应推迟。4.肾疾病（1）麻醉、手术创伤都会加重肾的负担（2）急性肾衰竭的危险因素：术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。（3）术前应最大限度地改善肾功能。（4）如果需要透析，应在计划手术24小时以内。5.糖尿病（1）糖尿病病人手术并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。（2）仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。（3）口服降糖药者，服用至术前一天晚上，如为长效降糖药，则应在术前2～3日停服。（4）禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)。（5）平日用胰岛素者，在手术日晨停用胰岛素。（6）伴有酮症酸中毒者，需接受急症手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足和电解质失衡。6.凝血障碍（1）常规凝血试验阳性的发现率低，仔细询问病史和体格检查非常重要。（2）病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同时存在肝肾疾病；有无过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药（可导致维生素K缺乏），抗凝治疗等。（3）临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应的治疗处理。急症手术时，必须输血浆制品。7.下肢深静脉栓塞（1）形成的危险因素：年龄＞40岁，肥胖、有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、血小板增多症等。（2）血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。（3）应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。（4）对高危病人，可联合应用多种方法。三、术后处理（一）常规处理1.术后医嘱（1）术中的诊断（2）施行的手术（3）监测方法（4）治疗措施2.监测（1）生命体征：体温、脉率、血压、呼吸频率、尿量，记录出入水量。（2）有心肺疾患者应予无创心电监护必要时行有创中心静脉压监测。3.静脉输液手术过程中有很多不显性液体丢失，术后一般病人需要通过静脉来补充水、电解质，补充营养。4.管道及引流（1）引流的种类很多，可分别置于切口或体腔。（2）要经常检查放置的引流物有无阻塞，扭曲等情况，妥善固定。（3）记录观察引流物的量和颜色。引流量减少后，即可拔除。（二）卧位（1）全麻清醒前，须平卧并严密守护，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道。（2）椎管内麻醉后6~12小时，病人要平卧，以避免脑脊液外漏引起的头痛。（3）颈、胸、腹部手术，如无麻醉的禁忌多采用半卧位。（4）脊椎和许多骨科病人，术后常需平卧硬板床。（5）四肢手术后，应抬高患肢。（三）不适的处理1.疼痛（1）严重的，给予镇痛药物。但强效的镇痛药物，尤其是吗啡类的，用药的时间一般不要超过3天，要避免成瘾。（2）持续时间很长的疼痛，要寻找原因切不要一味的给予止痛药物，要观察切口、引流量，是否存在着局部的渗出，是否存在内出血，血肿等因素。2.恶心、呕吐（1）吸入或椎管内麻醉的反应，在麻醉药作用消失后即停止。（2）要注意有无颅内高压、水和电解质平衡失调、酸中毒、尿毒症以及术后肠梗阻或腹膜炎等并发症的存在。（3）在无上述并发症的情况下，用阿托品0.5mg或氯丙嗪25mg，肌内注射可以止吐。3.呃逆（1）中枢神经或膈肌直接受刺激所致，使膈肌产生不规则的痉挛性收缩，多为暂时性，但有时较顽固。（2）需要排除膈下感染，如腹部的手术，尤其是上腹部的手术，或腹腔感染的手术。（3）处理时，可压迫眶上缘，或针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位；抽吸胃内积存的液体和气体，也可应用镇静药或解痉药。4.腹胀（1）腹部手术中，由于腹膜受到剌激，术后胃肠道功能受抑制，肠蠕动减弱，吞咽的气体和肠腔内积存的液体，使腹部膨胀。（2）一旦肠功能恢复排便、排气后即会消失。（3）如果腹胀持久不解除，应考虑麻痹性和机械性肠梗阻存在的可能。（4）经胃管减压，肛管排气或高渗盐水低压灌肠，肌注新斯的明，对促进肠蠕动有一定效果（5）注意检查是否存在低血钾、低血钠等电解质紊乱的情况。5.尿潴留（1）原因：全麻或椎管内麻醉后，排尿反射受到抑制，切口疼痛，尤其是肛门周围的手术更易发生；不习惯于卧床解小便，膀胱过度充盈，引起膀胱逼尿肌失去收缩力，而尿道括约肌痉挛性收缩。（2）临床表现：术后无尿排出，膀胱区隆起，叩诊呈浊音。（3）处理方法：用止痛剂或膀胱区热敷、针刺足三里、中极、关元等穴；让病人蹲在床上或立位床边解小便，如仍无效，可在无菌操作下置入导尿管，若导尿排出量超过500ml以上，需留置导尿管1~2天。（四）活动1.原则上术后应早期活动，逐渐增加活动量和活动范围。（1）活动有助于改善全身血液循环，避免下肢深静脉的血栓形成。（2）加速切口愈合（3）鼓励患者深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，减少肺部并发症。（4）利于肠道及泌尿道功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。（5）加强病人对治疗效果的信心。2.麻醉作用未消失、手术创伤大休克、心功能不全、严重感染大出血后及体质衰弱或有制动要求的手术后病人，则暂不宜活动。（五）饮食术后饮食可根据手术范围大小以及是否涉及胃肠道来决定。1.非胃肠道手术：局部麻醉下实施的手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；椎管麻醉，手术范围较大，全身反应较明显的，待胃肠道蠕动恢复后开始进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食。2.胃肠道手术：待肠道蠕动恢复（约需2～3日），可以饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，然后半流质饮食，第7～9日可以恢复普通饮食。禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液供给水、电解质和营养。（六）皮肤缝线的拆除1.拆线的时间根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。2.头、面、颈部手术后4～5日拆线，下腹部、会阴部术后6～7日拆线，胸部上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线，四肢手术10～12日拆线（近关节处适当延长），减张缝线14日拆线。3.青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间。围手术期（患者术后大出血）的应急处理预案演练方案演练时间：2017.2.23演练地点：外科病区演练内容：围手术期（患者术后大出血）的应急处理预案演练模式：模拟演练演练组织指挥：张琴参加人员：医师：王媛媛护士：高秀秀文丽萍冯兰兰郭艳艳武花叶王小娜王莹莹观摩人员：护理部工作职责张琴负责发布演练令，组织协调，负责演练方案的实施责1（武花叶）负责调节输液滴速，按压呼叫器寻求帮助，加盖被服保暖，观察病情、遵医嘱给药、各种处置及补写护理记录及上报不良事件。责2（高秀秀）负责准备推急救车、记录口头医嘱。责3（文莉萍）安慰患者家属，协助责1（武花叶）观察病情，遵医嘱输血等措施。责5（郭艳艳）负责通医生、通知科主任，护士长及相关科室会诊，维持病房秩序。责6（王小娜）负责协调抢救所需要的物品及药品、取血，做好保障工作。医生负责评估患者，下达医嘱，与患者家属沟通，交代病情。王莹莹扮演患者李梅。陈娅楠扮演家属。演练场景患者（王莹莹），女性，35岁、闭合性胸部损伤入院，现为术后12小时。主管护士（责1）巡视病房发现患者面色苍白、烦躁，胸腔闭式引流管引流出大量鲜红色血液，自诉心慌，气短。立即加大输液滴速，按压呼叫器寻求帮助，保暖（加盖被服）并安慰患者。（责5）报告护士长，通知值班医生，报告科主任。护士长指挥：“（责2）准备急救车、记录抢救过程。（责3）安慰患者。（责5）维持病房秩序。病房：（责1）测体温，吸氧安慰患者。（责2）根据医嘱更换液体，记录抢救经过。（责3）采血，进行交叉配血，加压输血，建立静脉通路。（责6）取血、取各种药物。（责5）维持病房其他患者和家属。医师评估患者（护士报告：“患者突然面色、苍白、胸腔引流管引流出大量鲜红色血液