脊髓损伤的作业治疗

脊髓损伤的作业治疗内容简介概述作业评定作业治疗§1概述定义脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天因素导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部劳动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。流行病学

20-45例/百万人口/年,美国

68/百万人口/年,中国北京,

患病率为900/百万人口,美国年龄:<40岁者约占80%性别:男:女~4:1原因:交通意外,运动损伤,坠落伤等解剖和生理---脊柱25块椎骨组成--7颈椎--12胸椎--5腰椎--1骶椎/尾椎解剖和生理---脊髓脊髓内部分为灰质与白质灰质位于脊髓的中央，呈H形，由神经元胞体构成。

(前角运动\后角感觉细胞\内外侧中间神经元,胸段脊髓还包括交感神经元)白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央灰质的周围问题???T11/T12半脱位可能损伤脊髓节段?T11T12L1L2脊髓损伤病理生理3小时6小时12小时24小时不完全损伤灰质出血较少，白质无改变出血灶扩大不多（6-10小时）神经细胞开始退变坏死；神经组织水肿逐渐消退（24-48小时）完全损伤灰质多灶性出血；白质尚正常出血增多；水肿有出血灶，神经轴突开始退变中心出现坏死多处轴突退变脊髓损伤常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊髓损伤分类损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫临床特征脊髓休克：脊髓受外力打击后,损伤平面下立即发生的完全性迟缓性瘫痪。可持续数小时至数周。感觉障碍运动功能障碍植物神经系统功能紊乱：大小便、性功能、体温调节、出汗反应方面。脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍、运动障碍自主神经功能不全压疮ROM减少痉挛异位骨化呼吸受损肺不张、呼吸功能不全骨质疏松骨折膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张低血压、体位性低血压深静脉血栓肺栓塞临床综合征脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrom）中央综合征（CentralCord）脊髓前动脉/前索综合征（AnteriorCord）后索综合征（PosteriorCord）圆锥综合征（ConusMedullaris）/马尾综合征（CaudaEquina）脊髓震荡（spinalconcusion

）§2作业评定评定内容损伤平面完全和不完全损伤的评定日常生活活动能力的评定功能恢复预测美国脊髓损伤学会（ASIA）

1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。ASIA必须检查的部分

神经损伤水平（NLI）感觉平面运动平面损伤程度评分部分保留区完全或不完全截瘫和四肢瘫球-海绵体反射运动平面最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在4-5/5级，即确定为3/5的那个平面。每群肌肉5分，总共100分。十块关键肌及代表节段C5屈肘肌

C6伸腕肌

C7伸肘肌

C8指深屈肌

T1小指展肌L2屈髋肌L3伸膝肌

L4踝背屈肌

L5拇长伸肌

S1踝跖屈肌感觉平面28对皮区关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分:

感觉不到=0

感觉受损=1

正常=2

正常者两侧总记分112分感觉关键点神经损伤水平最尾端有完整的运动和感觉的水平。注意：

1主要以运动平面为依据，除T2-L12运动和感觉平面：关键肌和关键点

3运动损伤平面：该平面关键肌肌力＞＝3级，上一平面关键肌肌力4级或以上

4记录：左右两侧分别进行ASIA（美国脊柱损伤联合会）

脊髓损伤程度量表A＝完全损伤B＝部分感觉残存，无运动C＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力小于3/5D＝部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5E＝正常返回骶部残存不完全损伤的重要特征。部分保留区损伤水平以下有感觉或运动的发现。不完全损伤部分保留区通常超过损伤平面下三个阶段。完全性损伤则不应超出三个节段。返回功能预测针对完全性脊髓损伤患者，见下表

损伤不能轮椅依赖程度轮椅独立程度独立平面步行大部分

中度轻度

基本完全步行C1-3

√C4√C5√C6√C7～T1√T2

～T5√T6

～T12√①L1

～L3√②L4

～S1

√③

①可进行治疗性步行：需佩戴带骨盆托的髋膝踝足矫形器，借助双腋拐短暂步行；②可进行家庭性步行：可在室内行走，但行走距离不能达到900米；③可进行社区性步行：穿戴踝足矫形器，能上下楼梯，能独立进行日常活动，能连续行走900米以上。

§3作业治疗OT治疗目的将各种障碍抑制在最低限度，努力避免并发症的发生,并最大限度地发挥残存的机能，从而获得高质量的生活。长期目标要促进患者尽快接受伤害现实；达到最高程度的身旁处理能力，最大限度地生活自立；恢复与家属、朋友的人际关系，重新独立地、充实地、有意义地生活；重新开始教育和职业的活动和计划。治疗阶段第一阶段：以医疗管理为主的卧床阶段，此阶段以床边训练为主；第二阶段：以恢复机能、获得各种能力为主要内容；第三阶段：应用所掌握的能力，学习如何适应家庭、适应社会，过有意义的生活，是回归家庭、回归社会的基础训练。第一阶段作业治疗以预防关节挛缩、浮肿变形等继发病症为主要内容。该阶段禁止做损伤部位关节的运动以及受伤部位负重或者需要做抵抗运动的动作。良肢位保持在患者的卧床期，全身姿势和手夹板的需求的评定就应该开始了。四肢瘫痪的患者肩胛骨上抬，肘关节屈曲可导致潜在的疼痛和ROM受限。上肢应间断被置于外展80°、外旋、肩下沉、肘关节完全伸展位，以帮助减轻这个常见的问题。前臂应置于旋前位，因患者有旋后挛缩的危险。作业治疗师必要时应选择适当的夹板类型，并准确的组合和使夹板适合患者的功能需求。关节活动度的维持主动的ROM训练：早期开始培养患者自主训练的习惯。被动的ROM训练：做除严禁活动部位外的所有关节的所有方向的运动。对于具有腕关节伸展能力的患者，必须保持手指的正常活动范围，因为，在利用tenodesisaction（肌腱固定术）而获得抓握功能的时候，手指屈曲的活动范围不受限制是基本条件之一。预防手部浮肿手部的浮肿容易引起掌指关节和指间关节的屈曲受限，影响手的抓握功能，必须早期开始积极预防。方法之一是卧床时，利用枕头将上肢托起，使上肢位置高于肩部。肌力维持、强化训练肌力水平在很大程度上影响到机能恢复的程度，必须从初期就开始在许可的范围内进行训练，而且，在恢复和训练的各个阶段，需要反复进行肌力检查，密切注意和掌握肌力的变化情况，随时检测训练的效果，必要时对训练方法进行调整。自助具的制作患者卧床期间，应根据需要制作一些为患者提供方便的辅助用具，并对环境进行必要的调整。例如，呼唤铃的操作方法，需根据患者的机能水平进行改制，设法将其尽可能接近患者，并将开关设计为利用按动、呼吸等方式以便患者操作。另外，最好将电视、收音机、阅读台及阅读灯等的开关也设计成为患者能够自行控制的形式。心理支持大部分患者都会经历从休克→期望恢复→失望、苦恼和混乱→逐步接受现实并进行康复训练→适应生活环境等几个过程，而且在其中的几个过程容易出现反复。初期，治疗者要特别注意观察和了解患者情绪的变化情况，有时接触患者之前，应首先与主管医生联系或者通过阅读病历，了解患者的一般状况，掌握患者对自身预后情况的理解程度。第二阶段获得各种机能是该阶段作业疗法的主要内容。这一时期的患者能够坐在轮椅上开始形成直立的承受力，为此，这个时期最重要的是确定减轻坐位压力以达到预防坐骨、股骨粗隆和骶骨骨性突起部位的褥疮的方法，并在此基础上安全的开展相适应的各种机能训练。从卧床到坐位的适应性训练患者最初从长期卧床状态坐起或站立时，通常会引起体位性低血压，一般表现是面色苍白、出冷汗、眩晕等。随时观察和询问患者的状况，遇到情况做到能够及时调节直立的角度。每次的训练时间需根据患者的适应情况逐渐增加，最初，以30分钟为宜。关节活动度的维持、扩大训练和肌力强化训练关节运动情况和肌力所恢复的水平，对脊髓损伤患者将来各种能力恢复的程度起决定性的作用。应指导患者养成日常进行维持关节活动度的基本练习，如自主的利用上肢对下肢的关节活动、双上肢上举的伸展躯干的运动、双上肢支撑抬高臀部的动作等功能性训练功能性训练应尽早开始训练时，从简单到复杂的功能性活动中掌握各种姿势下的运动控制能力矫形器的选用C4损伤C4损伤的患者仅仅残存颜面部、颈部的运动机能以及上举肩胛骨的能力。坐位平衡能力丧失，上肢的操作能力丧失。作业疗法的重心放在以下几个方面：①强化颈部周围肌群的肌力。②设计、改制能够保持平衡坐位的轮椅并提高坐位耐久能力。③尝试使用利用下颌控制的电动轮椅.④环境控制系统（environmentalcontrolunite，ECU）的利用。C5损伤C5损伤的患者具有肩关节外展、伸展、屈曲、内外旋的功能。作业疗法应注重在以下几个方面进行：①强化残存的机能。

A．肌力强化。B．提高坐位耐久力。②利用残存的机能。A．用双手夹住塑料球或其他物体，并将其移动到另外的位置。B．臀部的减压动作。C．在轮椅的手轮表面缠绕胶皮带，同时患者戴上胶皮防滑手套，进行驱动轮椅的训练。C6损伤C6水平损伤的患者，肩胛骨的固定能力有明显改善，肩关节出现内收功能，腕关节出现背伸功能。主要的作业治疗内容如下：①练习单侧交替地给臀部减压②坐位平衡训练③移动动作训练④轮椅驱动练习⑤日常生活动作训练⑥辅助具：最常用的是wrist-drivenflexorhingesplint(腕关节运动带动抓握的支具)。C7、C8损伤肌力训练的重点应放在三角肌、胸大肌、肱三头肌，特别是背阔肌上。充分维持良好的手指各个关节的屈曲运动范围，进行简单的抓握还是有可能的。而C8损伤的患者，手指的屈肌出现收缩，可以积极地进行抓握功能训练。第三阶段回归家庭、回归社会的准备是该阶段作业治疗的主要内容患者经过治疗和训练，终究有一天会离开医院，回归家庭或者重返工作岗位。因此，在医院的治疗期间，必须针对每一个患者的机能水平、恢复情况和其他特点，进行综合评价，有的放矢地进行针对性训练。家庭的回归针对生活环境，需要做如下调整：A、洗手池的下方需要足以容纳坐在轮椅上的双下肢的空间，便于患者的身体更加接近洗手池。B、水龙头需要进行相应的调整和更换。C、剪指甲以及梳头等动作，一般需要使用自助具。心理、社会支持作业治疗师的工作绝不仅限于功能训练，还要强调患者在心理社会方面的适应。应该认识到脊髓损伤后的社会适应并不仅限于患者本人，患者的家庭成员也面临着很重要的适应问题。一开始时就应该将患者和其家属吸收为治疗小组中的一员，通过患者和家属积极参与分析问题，寻找解决问题的方法，并对结果进行评定。职业准备患者重新就职，不仅仅限于身体方面的机能，还包括精神持久力、精力集中的程度、时间观念、心理状态、与他人交往合作的能力等等多方面的因素，这些问题需要整个康复小组进行全面综合的调整。并发症处理压疮呼吸衰竭与呼吸道感染直立低血压自主反射障碍异位骨化深静脉血栓泌尿系统感染骨质疏松痉挛压疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床，床褥与骨隆突之间发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶骨部、股骨大转子、骼嵴和足跟等处。压疮防治（1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥；（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持；（3）对骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩；（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤；（5）深度褥疮应剪除坏死组织，勤敷料；（6）炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。返回呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症。由于呼吸肌力量不足，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，易发生呼吸道感染。治疗方法气管切开安装呼吸机进行辅助呼吸经气管给以药物返回自主神经反射紊乱

胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱。特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。治疗方法①尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。②取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。③降血压，用快速降压剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)10～20mg静注或肌注等。返回异位骨化指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中。在脊髓损伤后发生率为16％～58％好发部位依次为髋、膝、肩、肘发病多在伤后1～4个月内治疗方法预防异位骨化方面有效的药物为didronel(etidrohatedisodiuIn)如病变范围广，限制了关节的活动，可考虑手术摘除返回深静脉血栓主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血