乳突根治术失败原因分析

乳突根治术失败原因分析

乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎的常见手术。乳突、鼓室、鼓室及其内容（骨除外），以及下鼓室和咽鼓管中的病变和粘膜，都要完全清除。封闭咽鼓管，将空腔皮肤感染，并与外耳道完全沟通。为了获得干燥的耳朵，我们必须消除感染的原因，防止并发症。乳突根治术后6个月随访时,术腔内有炎性肉芽组织或持续有脓性分泌物可诊断为术后不干耳。不干耳给患者带来痛苦。为了探讨乳突手术后不干耳的原因及预防,现将我科1998~2008年收治的28例乳突根治再手术患者的临床资料进行分析。1数据和方法1.1术后流炎与预后本组男20例,女8例;年龄4~57岁。行乳突根治术后术耳仍有间歇性或持续性流脓26例(26耳),流脓伴有眩晕者2例。再次乳突手术距前次手术时间6个月~15年。2次乳突根治术者2例(2耳)。1.2方法本组均行乳突修正手术,全部病例均在全麻下实施手术。所有乳突修正手术均在手术显微镜下进行。1.3外耳道成形术(1)病灶清除不彻底:本组中胆脂瘤清除不彻底,有1处或多处存在病变24例。其中后鼓室胆脂瘤或肉芽9耳,经鼓室侧将鼓环后上骨质切除即可将后鼓室面神经隐窝向鼓室侧开放,得以清除面神经隐窝处病变。上鼓室、前上鼓室胆脂瘤6耳,见图1,术中彻底开放上鼓室和前上隐窝清除病变。乳突尖胆脂瘤2耳,重新开放乳突尖,切除乳突尖外侧骨质。未完全轮廓化、乳突气房残留肉芽7耳,见图2,术中重新完全轮廓化乳突清除残留病变。(2)引流不畅:其中外耳道狭窄或闭锁2耳,行外耳道成形术。外耳道口狭窄10耳,术中行耳甲腔成形扩大外耳道口,并在术后给予扩张,以免再次狭窄。鼓窦入口狭窄1耳,乳突腔瘢痕隔3耳,术中清除瘢痕组织并予颞肌筋膜铺于该处以利于上皮化。面神经嵴(外耳道后残壁)过高、骨桥未断等致引流障碍18例,削低面神经嵴,断桥,同时注意保护面神经。乳突腔遗留纱条l例,清除异物。全部28例均有不同程度的肉芽及黏液脓性分泌物。同一患者同一耳中以上数种病变同时存在。2术后随访时间本组患者手术后仍有耳流脓者3耳,经反复局部换药1年后1耳干耳,2例未干耳。术后随访时间1~5年,26耳干耳,未发生面神经瘫痪,干耳率为92.8%;听力改善2耳,听力下降5耳,听力无变化21耳。3外耳道内壁的开闭性以及测量指标的改变乳突根治术虽为耳科基本手术,但因中耳乳突的解剖复杂,手术难度较大,若术者对解剖不够彻底了解,操作欠熟练,容易造成术中病变残留,术腔不够彻底开放或因术后处理不当,继而肉芽生长,引流不畅,继发感染。文献报道乳突手术后不干耳与以下因素有关[2~4]:(1)病变组织清除不彻底;(2)术腔引流不畅;(3)术后换药处理不当;(4)无或未选用合适的手术器械(如耳电钻和耳显微手术器械);(5)中耳炎的类型和术式;(6)患者个体因素。本组24例因病灶残留而再次手术;分析病灶残留的部位,多在面神经、乙状窦、迷路等重要器官附近,如后鼓室、上鼓室、前上鼓室、乳突尖、面神经隐窝处遗留病灶。后鼓室与面神经关系密切,有时深入面神经后方,此处易残留病灶。本组病灶残留情况以后鼓室和前上鼓室居多,可见术者对上述解剖不熟,害怕发生术后并发症而不敢充分彻底清理病灶是手术后不干耳的主要原因。特别是后鼓室因位于面神经深部,难以探查。实践证明,该处是遗留病变最多的地方。本文9耳因后鼓室胆脂瘤上皮残留引起复发,在清理后鼓室病变时,只有削低面神经嵴,磨除后鼓室外侧壁,才能充分开放后鼓室,同时注意保护面神经。在气化型或板障型乳突面神经周围、窦脑膜角和乳突尖病变难以清除干净,必须清除干净使乳突腔达到骨骼化或称轮廓化。余得志等认为,中耳手术中常规开放后鼓室有利于清理隐匿的病灶和通畅引流,有利于最大限度地修低面神经嵴,最终提高术后干耳率。上鼓室外侧壁开放不全是不干耳原因之一。上鼓室胆脂瘤和炎性肉芽残留并包裹残存的听小骨,使上鼓室与中鼓室通路狭窄,引流不畅。因此,在存有上鼓室病灶,在不能行听力重建的情况下,手术时应将上鼓室外侧壁完全去除,使鼓室盖及鼓窦盖成一连续骨板,彻底清除上鼓室病变组织,并仔细包裹在病变组织中的残留听骨;如有条件,尽量保留听骨予以成形。本组前上鼓室胆脂瘤残留6耳均因上鼓室外侧壁开放不全所致。外耳道狭窄主要发生于耳内切口,外耳道皮瓣过厚、放置不当或移位,外耳道狭窄会导致术腔通气量不足,术腔皮肤代谢障碍,自洁作用下降,脱屑堆积形成外耳道胆脂瘤或继发感染,不利于术后换药。外耳道口狭窄既可致引流不畅,也可使术腔通气量不足。理想的术后外耳道口,通常为正常外耳道口的1.5~2.0倍。倪道凤认为耳内切口如处理不当,上方辅助切口会发生下列情况:瘢痕挛缩,外耳道口狭窄;切口处上皮化最慢最晚,影响干耳时间;肉芽生长,有脓血性分泌物生成;部位隐蔽,纱条纱丝易存留等弊端。并认为无论何种切口,都应保证有足够大的外耳道口,满足术后换药需要。面神经嵴过高,本组病例中共有19耳。实施中耳乳突手术时,削低面神嵴是乳突根治的重要一环。手术医生常因担心损伤面神经致面瘫而未能将面神嵴部凿低或磨低。这样不仅不利于引流,而且面神经嵴内侧端过高会影响后鼓室病灶的清除,而外侧端过高影响术后换药时对术腔的观察和分泌物的清除,致使长期不得干耳。因此,乳突手术中应尽量削低面神经嵴,具体标准是:内侧端不能低于水平半规管及砧骨窝,外耳道后壁外端可削至与外耳道下壁平行。只有削低面神经嵴才能充分开放后鼓室,彻底清除面神经隐窝及鼓室窦病变。这样既保持了足够宽敞的外耳道,也保证了术腔的引流,使术腔能够保持正常含气,亦不影响术后换药观察。乳突腔瘢痕隔,多呈网状,主要原因是乳突腔气房未凿平磨光,术后黏膜和纤维结缔组织沿着不平的气房沟坎形成蜂窝状增生,致使脓液蓄积,引流不畅。慢性化脓性中耳炎的治疗是一个包括手术在内的综合治疗。术后正确和及时的换药也是影响术后干耳率的重要因素,许多术后不能干耳者,均与术后处理不当有关。术后精心换药能提高干耳率。在术后未坚持换药的病例,术腔内往往有肉芽生长、积脓、痂皮堆积,故应换药至完全上皮化。术腔内填塞的碘仿纱条,一般2周应取出,部分病例无渗血及分泌物,上皮开始形成,如未发生感染,一般多能获得干耳。但大多数病例会出现少许渗血及分泌物,此时的术后处理显得十分重要,如发现有黏膜水肿、肉芽组织或残余病变、皮瓣移位等,一定要认真处理,将皮瓣复位。本组有1例患者再次手术时在乳突腔发现异物(纱条)