类风湿性关节炎中医辨证分型与客观诊断指标的相关性研究

类风湿性关节炎中医辨证分型与客观诊断指标的相关性研究

类风湿性关节炎是一种以慢性多关节炎为主要表现的全身免疫性疾病，属于中医的“麻痹综合征”范畴。由于目前对RA证型与实验室指标关系的研究较少,所以笔者在对RA进行辨证分型的基础上,选取了有很好应用前景的RF、CPA、APF、TNF-α4项指标进行检测,来探讨客观指标对RA各证型诊断的意义。1材料和方法1.1类控制因子RA患者210例,均为长春中医药大学附属医院风湿科门诊患者,符合美国风湿病学会1987年制定的类风湿性关节炎诊断修定标准(ARA)。参照卫生部2002年出版的《中药临床药理学》中RA中医证候诊断标准,将研究病例分为湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚和瘀血痹阻5组。1.2实验方法血清RF检测采用乳胶凝集法,CPA检测采用ELISA法,APF检测采用IIF法,TNF-α检测采用RIA法1.3统计处理计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。2结果2.1肾阴、瘀血消血对210例RA患者作RF检测,各证型组间进行比较,瘀血痹阻型和肝肾阴虚型阳性率显著高于寒湿痹阻型(P<0.01)有高度统计学意义;而且瘀血痹阻型阳性率高于肾气虚寒型(P<0.05)有统计学意义。其余各证型组间比较(P>0.05)无统计学意义(见表1)。2.2不同湿郁阻型的阳性率比较对100例RA患者作CPA检测,各证型组间进行比较,湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型(P<0.01)有高度统计学意义。其余各证型组间比较(P>0.05)无统计学意义(见表2)。2.3热、路、瘀血路、热、路两血路两血对149例RA患者作APF检测,各证型组间进行比较,温热、痹阻型阳性率高于瘀血痹阻(P<0.05)有统计学意义。其余各证型组间比较(P>0.05)无统计学意义(见表3)。2.4肝肾气滞阻型评估,肝肾阴血滞组织对186例RA患者作TNF-α检测,各证型组间进行比较,寒湿痹阻型高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型(P<0.05)有统计学意义;余各证型组间比较(P>0.05)无统计学意义(见表4)。3paf与ra自身抗体的关系RA是现代医学病名,是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病,其临床表现为关节疼痛,尤以四肢远端小关节病变为重。从中医学来看,其属“痹证”范畴,如《素问·痹论篇》曰:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈而不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”。RF是与变性IgG的重链Fc段起反应的自身抗体。本研究表明,瘀血痹阻型和肝肾阴虚型的RF阳性率明显高于寒湿痹阻型(P<0.01),有高度统计学意义。提示RA初起,素体虚弱,气血不充,外邪侵袭,风寒湿邪痹阻经络,以邪实为主,故病变早期为寒湿痹阻型。久痹则邪伤气血阴阳,病及脏腑,致肝肾阴虚证候出现,病久则病邪内舍肝肾入营卫,诚如《类证治裁·痹症》所论:痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”成瘀象。RF在寒湿痹阻型阳性率低这正说明RF往往在RA早期呈阴性,是一定阶段的病理产物,提示临床不能过早的依赖RF来确诊RA,也说明了联合检测的必要性。同时也符合西医RF常在RA的临床症状出现6个月后才在血中检出的论述。CPA是一种人工合成的环化肽,是CCP的二代产品,现已确定CCP是一种RA特异性的自身抗体,具有诊断的特异性。笔者对100例RA患者进行CPA检测时发现,自身抗体的阳性检出率同疾病的发生、发展、病理演变都密切相关。因为疾病的初始阶段即实证阶段,致病因素和机体抗御外邪能力皆比较强,所以CPA的阳性率高;而疾病的中晚期及迁延期邪毒入里损伤元气,机体抗邪无力,不能激发较强的免疫反应,自身抗体效价自然降低,其阳性检出率也相对较低。《素问·痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”阐述了外感之邪侵袭人体使人患上痹症,这也表明了湿热痹阻型常常为疾病的初始阶段,人体正气虽伤,却仍能抵抗邪气,机体表现出较强的免疫反应,体内存在高效价的自身抗体。湿热痹阻型的阳性率达80%,显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型(P<0.01)有高度统计学意义,这与KrootE-JJA的报道大约70%的RA患者在发病早期血清中即可出现CCP的研究结果相比还高。从中医角度考虑,疾病的急性期、活动期多为热毒蕴结,湿热蕴结,交炽熏蒸,充热于肌肤经络,其临床总体趋于阳证、热证,与RA活动期的变化基本一致,这可能就是湿热痹阻型患者血清CPA阳性检出率最高的主要原因。笔者在研究APF时发现,湿热痹阻型的阳性率高于瘀血痹阻型(P<0.05)有统计学意义。这与APF可出现在RA早期(发病1年之内),有利于RA的早期诊断的报道是一致的;与APF在RA活动期组的阳性率较非活动期组增高的观点相似。此外笔者的研究结果也符合祖国医学的理论。祖国医学认为RA多由风寒湿热之邪侵犯人体,致邪气注于经络,留于关节,使气血痹阻,临床早期多见湿热痹阻型和寒湿痹阻型,晚期由于正气损伤,寒湿或湿热伤及肝肾,使气血经络痹阻,筋骨失养,痰瘀凝结,而出现肾气虚寒型,肝肾阴虚型,瘀血痹阻型的临床特征。所以笔者认为APF可以作为RA湿热痹阻型的一个特异性的指标,也可以作为RA早期诊断的一个较好的指标。此外,笔者在对RF、CPA、APF检测结果进行统计后发现,单独检测时RF的阳性率为43%,CPA的阳性率为53%,APF的阳性率为56%,但3项同时检测时其阳性率可提高到87%,其阳性检出率明显提高,提示我们临床开展联合检测的重要性。由于细胞因子在RA发病机制中发挥重要的作用,而TNF-α也是重要的细胞因子之一,其具有刺激滑膜细胞和软骨细胞合成PGE2和胶原酶的作用,能引起骨和软骨的吸收破坏,促进成纤维细胞的增生,从而导致一系列临床症状。本研究在对186例RA患者作TNF-α检测后发现,寒湿痹阻型的TNF-α水平高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型(P<0.05)有统计学意义。提示TNF-α水平较高时可能为RA活动期或进展期,TNF-α水平相对低且较稳定时可能为RA慢性期。从中医角度讲,寒为阴邪,其性凝滞,湿亦为阴邪,其性黏着,二者合力,使气血不和,经脉不畅,伤及阳气,阳失温煦,故而导致寒湿患者关节肿胀,局部作冷,疼痛剧烈,肢冷不温,四肢肌肤麻木,恶寒喜暖,遇寒重,得热轻,晨僵时久等症状。TN