慢性中耳炎手术致医源性面瘫37例分析

慢性中耳炎手术致医源性面瘫37例分析

长期以来，耳科医生将术后瘫痪作为中耳乳突手术的初始并发症，并对患者进行了详细介绍。在某些情况下，它取决于面瘫的不可避免性，而面瘫的发生主要与患者的因素有关，手术技术和条件因素很少提及。本文回顾性分析37例慢性中耳炎患者手术治疗致面瘫的相关因素,同时结合作者2000余例中耳乳突手术经验,提出中耳手术致医源性面瘫的防治建议。1般资料:“耳科医生”临床在20例患者中,其手术病例的发生率进一步下降,一般病例描述为5.20世纪中叶,Shambaugh报道中耳乳突手术的面瘫发生率为15%。随着耳显微外科技术及设备的产生及应用,医源性面瘫的发生率明显下降,曾有统计中耳乳突手术医源性面瘫的发生率为0.6%～3.0%,再次手术的发生率则高达4%～10%;近来文献报道的发生率进一步降至0.3%～1.0%。以往的文献表明,在一些复杂病例中,即使是最有经验的耳科医师也难以完全避免面瘫的发生。统计山东省立医院2000年以前中耳乳突手术病例971例,发生面瘫3例,发生率为0.3%;2000年以后中耳乳突手术病例1136例,发生面瘫1例,发生率为0.08%。其中204例为中耳乳突术后复发后的二次手术病例,面瘫发生率为零。来自另外两家医院的2003年期间所做的中耳乳突手术121例和63例,发生医源性面瘫分别为3例和1例,发生率为2.48%和1.59%。其余29例医源性面瘫是由其他医院转到本科。以上医源性面瘫仅指因慢性中耳炎手术所致,不包括耳神经外科、颅底外科以及腮腺手术所致的面瘫。2手术及术后处理中耳乳突的原发疾病包括单纯鼓膜穿孔2例,上鼓室胆脂瘤6例,中耳乳突炎性病变不伴胆脂瘤15例,中耳乳突胆脂瘤12例,乳突根治术后换药1例,鳃裂瘘合并乳突感染1例。手术麻醉方式包括全身麻醉20例,局部麻醉16例,另有1例为乳突根治术后换药所致。其中20例选择经耳内切口进路,17例经耳后乳突进路。局部麻醉手术的4例因术中发现面瘫而中止手术,1例乳突术后换药时发生即刻面瘫,其余32例均在手术结束后患者转至病房后发现面瘫,其中3例在病历中记载为术后第2天出现的迟发性面瘫。按照House-Brackmann分级,37例医源性面瘫中27例面瘫程度达HBV级,10例达HBVI级。面瘫发生后,除3例即刻进行了面神经探查术外,其余34例均经过一段时间的保守治疗及观察。所有病例均在术后短期内应用过激素、血管扩张剂及神经营养剂,多数病例同时应用理疗、针灸、外用药物贴敷等补充治疗。其中35例面瘫发生后,手术记录中均明确说明术中未发现面神经,也未对面神经进行任何触动。医源性面瘫发生后再次手术探查的时间为:3周内探查3例,3周至2个月内探查4例,2～3个月内探查9例,3～6个月内探查16例,6个月以上探查5例。3ii期手术的发现3.1骨、骨片的手术行开放式乳突根治术的25例中,10例经耳后切口乳突进路,15例经耳内切口进路。其中8例在乳突根治术的同时进行了鼓室成形术,5例应用小骨块或骨片,3例应用软骨对镫骨进行了加高。局部麻醉下手术的4例,因术中发现面瘫而中止手术。除3例面瘫发生后即刻进行了再次手术探查外,其余22例Ⅱ期手术探查时,均发现术腔有慢性炎性反应及胆脂瘤残留或复发。行完壁式乳突手术的12例中,经乳突进路7例,经耳内进路5例。包括上鼓室胆脂瘤5例,鼓室硬化症2例,广泛中耳乳突炎性病变3例,另2例为经耳道单纯鼓膜修补术。3.2面神经损伤部位确定面神经损伤的部位、范围及程度。将面神经受损部位及范围分别描述为迷路段、膝状神经节,以匙状突为界将水平段分为水平段前部和后部,面神经膝部,以鼓索神经发出处将垂直段分为垂直段上部和下部。面神经损伤的程度分为3型:(1)Ⅰ型:面神经骨管破坏,鞘膜损伤和(或)伴有少量神经纤维断裂(<10%),面神经高度充血、肿胀;(2)Ⅱ型:神经纤维断裂1/3和(或)损伤部位神经纤维瘤形成;(3)Ⅲ型:神经纤维断裂>50%或完全性断离。本文37例医源性面瘫病例中,面神经损伤Ⅰ型17例,Ⅱ型11例,Ⅲ型9例。面神经损伤部位为水平段前部7例,水平段后部18例,面神经膝部8例,垂直段上部3例,垂直段下部1例。通过对37例医源性面瘫的手术探查发现,无一例为面神经走行异常。4并发症及其手术时机Ⅱ期手术探查发现医源性面瘫病例具有以下共同表现:(1)术前对中耳乳突病变程度判定不准确,手术径路及术式选择错误。其中27例原发疾病为中耳乳突广泛病变,应经耳后切口行乳突轮廓化,彻底切除病变;而原手术中20例选择了经耳内切口的乳突根治术,10例还试图保留外耳道后壁。由于手术视野狭小,不可能彻底清除病变,导致神经损伤及胆脂瘤残留。(2)没有遵循中耳乳突手术的规范要求。主要表现为乳突和上鼓室开放不够,未能去除残存的锤骨头及砧骨体而致胆脂瘤上皮残留在砧骨窝内或其前部的迷路上气房内。中鼓室探查不规范,原术野均未能充分暴露听骨链、匙状突、鼓膜张肌腱、卵圆窗等结构,而致病变残留。(3)中耳解剖标志破坏严重,增加了探查面神经时的困难。(4)由于病变未彻底清除干净,大多数病例术腔无法完成上皮化。作者试图将上述情况的中耳手术描述为不规范的手术。手术医师对慢性中耳炎手术的概念、原则,手术医师的技术水平及手术经验认识不足,是造成医源性面瘫的原因。面瘫发生后,应尽可能早地进行探查。本文37例中仅3例在72h内及时进行了探查,多数病例选择了保守观察的方式,最长为术后8个月才接受了手术探查。多数医师对面瘫的结果解释为术中刺激,术腔填塞的纱条压迫等,没有意识到术中已经损伤了面神经,因此选择观察的策略是错误和没有任何依据的。本文报告的所有面瘫病例均由县级以上医院完成,其中24例术中应用了手术显微镜及电钻等设备,13例由条件较差的医院完成,未使用显微镜等设备,其中4例面瘫病例由同一位医师操作。多数病例由主治以上的高年资医师完成,由住院医师完成者只有6例。所有医师均未接受过系统的颞骨解剖培训。本组病例面瘫发生率的统计分析也表明医师技术水平、手术经验及手术条件与医源性面瘫的发生有直接关系。5源性面瘫的预防5.1麻醉方法的选择和处理通过全面的专科检查,听力检测和高分辨率CT扫描可以清楚地显示病变位置、扩散范围,是否侵及神经及其程度,明确面神经走行是否异常,骨管是否完整等,这些内容的评估有助于医师了解中耳乳突的病变程度,以确定合适的手术计划。选择正确的麻醉方法是做好手术的第1步,直接决定手术能否顺利进行。一般来讲,对需要处理广泛中耳乳突病变的病例,应在全身麻醉下进行,以利于对细微病变的处理,特别是对中鼓室的处理。局部麻醉下患者常因体位不舒适,疼痛,冲水刺激引发眩晕等而不能配合或耐受手术,或因紧张、恐惧等造成血压升高,加重术腔及肉芽组织的出血,这些因素都将影响和干扰手术,使手术变得困难。一般情况下局部麻醉仅适用于单纯的鼓膜修补,听骨链重建及镫骨手术等。5.2中耳分骨链损伤的治疗高分辨率颞骨CT和曲面重建(curved-planarreformation,CPR)技术可以清楚地显示病变的范围及程度,经CPR技术进行的面神经重建,有助于医师直观地了解面神经骨管破坏的情况以及面神经与病变组织的关系等。通过全面的术前评估,能基本准确地确定慢性中耳炎的类型,从而选择恰当的手术方式。PULEC提出的中耳炎分类方法,虽然从病理生理学、疾病发展及转归等方面来看不尽完善,但对确定中耳炎病变状态及相对应的外科治疗策略方面很有帮助,结合本科做法,推荐以下分类标准、治疗原则及手术方案。(1)鼓膜穿孔,不伴其他病变。临床特点为紧张部穿孔,可大可小,或针尖大,或仅留纤维性鼓环;鼓室及乳突内无鳞状上皮,听骨链完整而且活动,听力下降程度与穿孔大小有关;一般情况下干耳,无其他不适,仅在耳内进水或上呼吸道感染、过敏时可发生无痛性耳漏,可反复发作。治疗原则以恢复听力、预防中耳感染为主。(2)传导性聋,鼓膜完整或伴有穿孔。慢性中耳炎造成听骨链固定或破坏,部分病例鼓膜穿孔自然愈合,临床可表现为干耳,无感染。仍有部分存在鼓膜穿孔,但少有流脓史。听力下降可由听骨链融合固定、中断、缺失以及鼓室硬化所致。治疗原则以恢复听力为主,经外耳道行听骨链重建术和(或)鼓膜修补术,类似镫骨手术。(3)粘连性中耳炎。临床特点为咽鼓管功能障碍,中耳及乳突无充气或充气不良,该型的早期阶段伴有鼓室积液,进一步发展为鼓膜内陷与粘连,封闭中上鼓室。松弛部明显内陷,鳞状上皮侵及上鼓室,造成听骨链固定、破坏。治疗原则为去除感染,重建鼓膜及听骨链,改善咽鼓管功能,试通咽鼓管,建立经上鼓室,后鼓室及乳突的空气循环途径,用软骨修补鼓膜及鼓室的薄弱部分,加强这些区域的抗负压能力。(4)上鼓室胆脂瘤。胆脂瘤由松弛部扩展到上鼓室,一般情况下紧张部不受影响,干耳,不流脓。特点为内向性发展,表现为渐进性传导性聋,最终可出现迷路瘘管和面瘫。治疗应采用联合进路,可经耳道及乳突径路切除所有胆脂瘤,保留紧张部、外耳道后壁。重建上鼓室外侧壁。(5)非胆脂瘤病变,累及上鼓室、鼓窦及乳突。临床特点为广泛难治性感染累及鼓窦、上鼓室及乳突,伴有紧张部大穿孔及黏膜息肉样增生。治疗原则为经乳突、面隐窝建立引流,修补鼓膜穿孔,而不处理阻塞上鼓室的水肿黏膜及听骨链。(6)上鼓室、鼓窦及乳突广泛胆脂瘤。临床特点为持续性耳流脓,抗生素治疗无效。耳部检查可见鼓室内胆脂瘤及肉芽组织侵及中耳。治疗原则为彻底清除胆脂瘤,可经耳内及耳后进路,行乳突根治、改良乳突根治和(或)Ⅱ期听骨链重建术。手术方式的选择:(1)听骨链病变,伴或不伴鼓膜穿孔采用鼓膜修补术和(或)单纯听骨链重建术;(2)上鼓室胆脂瘤伴听骨链破坏选择上鼓室切除术+听骨链重建术;(3)中耳乳突广泛非胆脂瘤病变伴听骨链破坏采用完壁式乳突切除术+听骨链重建术+外耳道成形术+经乳突腔引流术;(4)中耳乳突广泛胆脂瘤选择开放式乳突切除术+听骨链重建术+耳甲腔成形术+乳突术腔封闭术;(5)中耳黏膜广泛破坏,且咽鼓管功能较差,可应用薄层硅胶管或GILFILM铺于中耳腔及咽鼓管口处,然后行鼓膜修补,6～12个月后行Ⅱ期手术。中耳乳突手术复杂病例面神经的处理:由于病变破坏或前次手术导致面神经骨管缺失,神经暴露并混入高度肿胀的黏膜或肉芽组织及胆脂瘤中,加之解剖标志破坏或缺失,导致寻找面神经困难。对此类病例可先行规范的乳突轮廓化,特别是将乳突尖二腹肌嵴磨出,向前找到茎乳孔,磨出面神经垂直段下端,以此向上清除位于面神经管以上的所有病变组织,同时探查面神经水平段,可确保面神经不受损伤。或在连续水冲洗的状态下,以磨光钻沿骨面清除位于其上的病变组织,去除残余锤骨头及砧骨。一般以外半规管和二腹肌嵴即可明确面神经垂直段的位置,而外半规管、砧骨短脚、镫骨及卵圆窗、匙状突等可提示面神经水平段的位置。中耳炎性肉芽及胆脂瘤与面神经鞘膜之间会有界面,能将病变组织完全与神经剥离开来。极少情况下破坏神经鞘膜,纤维受损,形成神经瘤,因此去除病变组织时应仔细、小心,避免损伤神经。对某些复杂病例,有必要术中监测神经。面神经监护仪的应用有助于医师确认神经,并将神经与病变组织分开,有效地保护面神经,并可大大缩短手术探查时间。我科204例Ⅱ期手术病例中,30余例经术前评估面神经骨管破坏,神经与肉芽组织关系密切的病例,术中进行了面神经监护。发生医源性面瘫的37例病例中,相关手术医师均未经过系统的颞骨解剖学训练。颞骨解剖学知识及显微手术操作能力是预防中耳乳突手术中面神经损伤的关键性因素,手术医师应加强以下几个方面的学习及培训