硬质耳眼镜结合显微镜行完壁式乳突根治术42例分析

硬质耳眼镜结合显微镜行完壁式乳突根治术42例分析

硬耳内镜具有分辨率高、亮度好、视野清晰等优点。自2002年3月至2004年12月,使用硬质耳内窥镜技术结合显微镜,为42例(42耳)慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型患者行完壁式乳突根治术,并同期行鼓室成形术,取得了良好的效果,现总结如下。1数据和方法1.1根结构损伤42例(42耳)后天继发性胆脂瘤中耳炎患者,其中男28例(28耳),女14例(14耳),年龄18～61岁,平均45±8.7岁。术前耳科检查示32例鼓膜松弛部穿孔,紧张部完整,但标志均不清晰,外耳道后上壁均有骨壁破坏或肉芽增生,10例鼓膜紧张部边缘性穿孔,松弛部内陷。术前耳内镜检查并未发现中、下鼓室存在病变;颞骨薄层CT检查示病变仅侵犯上鼓室、鼓窦和乳突者30耳,12耳示中鼓室有病灶存在;术前纯音测听示42耳言语频率(0.5、1、2、4kHz)气导平均听阈55.7±7.6dBHL,骨导听阈均<30dBHL,平均气骨导差为30.1±9.8dB。术中使用杭州桐庐产0°和30°的硬质内窥镜,直径为2.7mm,配以冷光源和内窥镜成像系统。1.2负压吸除鼓窦入口病理学42例患者均在局麻下手术,采取耳后切口,筛区径路,在显微镜下先将乳突气房轮廓化,保留外耳道后壁,并用钻头将其磨薄至1～2mm,自乳突方向向上、向前磨去部分上鼓室外侧壁,部分开放上鼓室。在耳内镜下检查上鼓室,如病变仅限于上鼓室且听骨链活动良好者,即在耳内镜下清除病变,可结合负压吸除鼓窦入口病灶;如发现砧骨或锤骨有缺损、听骨链活动欠佳,且术前CT提示病变侵犯中鼓室者,可取出砧骨,切除锤骨头,将外耳道后上壁皮瓣连同鼓膜残边一起向前下翻起,并将外耳道后壁骨质尽量磨薄。打开后鼓室,进入面神经隐窝,清理中、后鼓室病变,重建听骨链(包括听骨链搭桥、改良Ⅲ型、人工听骨等),修补鼓膜。12耳在术中用耳内镜检查发现胆脂瘤压迫了听骨链,病变主要位于鼓窦入口、鼓窦和上鼓室,其中4耳侵及中鼓室,但12耳听骨链并未中断和腐烂,因此保留听小骨。手术操作均在显微镜和耳内镜配合下完成,磨除乳突、鼓窦、上鼓室骨质或需要双手操作时使用显微镜,清除病灶和中耳腔探查时均在耳内镜下进行,术中发现下鼓室、咽鼓管鼓口周围病灶,均在耳内窥镜下清除,所有患者均同期行鼓室成形术。术后乳突腔内放置引流条,2～3日后拔除,外耳道常规放置碘仿纱条或抗生素纱条7～10天,术后常规应用抗生素7～10天,口服或静脉滴注激素3天,以减少黏膜水肿或疤痕形成。1.3疗效评价标准所有患者均随访1年以上,术后每月复查一次,常规检查鼓膜情况,并行纯音测听,对鼓膜再次穿孔患者,用耳内镜检查中耳。术后一年复查颞骨薄层CT,并行耳后1cm小切口,耳内镜下检查乳突腔。疗效评价:治愈:干耳且听力提高大于10dB,CT和耳内镜下检查均无复发表现;好转:术后3月内不干耳,听力提高不明显,CT和耳内镜下检查未见胆脂瘤复发,自觉症状改善;无效:术后长期不干耳,听力无提高,CT或耳内镜下检查发现胆脂瘤复发。2耳内镜检查及气骨导差术后1例患者在术后1～2天内出现头晕、呕吐,予镇静、扩血管、支持治疗后症状消失,所有患者无面瘫发生。42耳均彻底去除了病灶,保存了外耳道后壁的正常解剖结构,大部分患者提高了听力。术后6耳有间断流脓,鼓膜穿孔,耳内镜下检查发现2耳上鼓室胆脂瘤复发,中耳腔内潮湿,改行开放式乳突根治-鼓室成型术,患者获得干耳;另4耳经保守治疗后获干耳,但鼓膜穿孔未愈合。其余36耳一年中均无胆脂瘤复发征象,鼓膜完整,无任何不适症状。术后1年复查CT,36耳均未发现胆脂瘤复发;门诊行耳后小切口,采用耳内镜检查却发现有2例患者乳突腔内有微小胆脂瘤复发,予以清除,未做二次手术。术后1年纯音测听示言语频率平均听力提高>10dB34耳,<10dB8耳,平均气骨导差12.7±7.3dB。本组患者治愈率80.95%(34/42),好转率9.52%(4/42),无效率9.52%(4/42),胆脂瘤复发率9.52%(4/42)。3耳内镜下手术更容易造成病料残留,降低术后复发率随着耳显微外科的不断发展,乳突根治术后同期或Ⅱ期进行鼓室成形术越来越得到重视。1958年Jansen首先介绍完壁式乳突根治-鼓室成形术,与开放式乳突根治-鼓室成形术相比,它在彻底清除病灶的基础上保存和提高了听力,最大限度的保留了耳部的正常解剖结构,使其在生理结构上接近正常,无需定期清理。但是Naclerio等报告其胆脂瘤复发率为30%,其他各家报告数据相差较大。本组病例由于耳内镜的应用,42例患者中仅有4例术后复发,复发率为9.52%,经再次耳内镜下手术和换药后得到干耳,大大降低了复发率,部分患者避免了二次手术。由于上鼓室外侧壁、后鼓室外侧壁与外耳道后壁有一定角度,在显微镜下前上鼓室和砧镫关节周围的病灶难以清理干净,胆脂瘤上皮易残留;另外,部分咽鼓管不通或病灶广泛累及咽鼓管周围的患者,不适宜行完壁式鼓室成形术;而显微镜的视野角度受限,不能很好的暴露咽鼓管鼓室口,无法确切判断鼓室口的状况和探查、清理其病变,这些可能是传统显微镜下完壁式乳突根治术后胆脂瘤复发的原因。而本组病例术中辅以硬质耳内镜,能提供清晰放大的图像,并能从不同角度观察隐蔽部位的鼓室病变,对于前、上、后鼓室和砧镫关节周围的病灶能做到彻底的清除,部分咽鼓管鼓室口的病灶处理亦取得了良好的效果。部分患者单纯在显微镜下不能很好判断听骨链是否完整,术中用耳内镜检查发现12耳听骨链完整,其中4耳是上鼓室胆脂瘤向中鼓室突入,中、后、下鼓室黏膜均基本正常,并未损坏听骨链,因此有效避免了手术对中耳正常结构的不必要破坏。通过对本组患者的治疗,体会是:结合耳内镜的应用,完壁式乳突根治-鼓室成形可以最大可能的保留原有外耳道、中耳解剖生理结构;术后定期随访时可以在耳内镜下行中耳检查和耳后开窗检查,发现细小病变可以及时清除;术后复查不能完全依赖CT,一些小的乳突腔内的复发灶CT检查可能会遗漏(但对于耳后切口置入耳内镜检查,很多患者较难接受,在手术前就需反复向患者交代其重要性);耳内镜可以越过手术器械直接观察视野,避免了器械影响视野而盲目操作造成并发症;克服了单纯显微镜下由于视野盲区造成胆脂瘤上皮残留的可能;可以更加清晰的处理咽鼓管口及其他隐蔽部位的病灶,降低了术后复发率。由于本组患者数量较少、随访时间较短,因此仍需要更长时间、更大样