焦富英教授治疗痴呆经验

焦富英教授治疗痴呆经验

脑瘫是一组以精神障碍、智力低下、个性改变和异常行为为特征的综合征。阿尔茨海默病（ad）是最常见的精神障碍原因，其次是血管性脑瘫（vad）或血管性脑瘫（med），以及其他神经退行性病变，如帕金森病（pd）、易陆病（lbd）、恒特顿舞蹈病、前额失眠症等。痴呆常见于老年人,据我国痴呆流行病学调查,65岁以上的老年人因各种原因导致的痴呆患病率北方为6.9%,南方为3.9%,严重威胁人类健康。焦富英教授,主任医师、硕士研究生导师、国家第四批名老中医学术继承人,从医近30年,经验丰富,尤以擅长老年病治疗,现将其临症治疗痴呆经验总报告如下。1情深意善忘,反应迟监焦富英老师认为根据痴呆临床表现可归属于“呆病”、“文痴”、“善忘”、“郁证”等范畴,以呆傻愚笨,智能低下,善忘等为主要临床表现,轻者可见神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘;重则表现为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,行为失常,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿等。焦老师指出痴呆形成以内因为主,多由年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因,导致气血不足,肾精亏耗,脑髓失养,或气滞、痰阻、血瘀于脑而成,病因虽然复杂,但总不外乎虚、痰、瘀杂合而为患。1.1脑髓神经损伤焦老师认为脾肾两虚为本病发病基础。肾主骨生髓为先天之本,人体每一阶段的生长发育或衰退都取决于肾中精气的盛衰。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八,则齿发去”。人至年老,脏腑功能减退,肾阴亏虚,或肾中精气不足,不能生髓,脑为髓海,髓海充则动作灵活、思维反应敏捷,髓海空虚,髓减脑消,无以荣养脑窍则会出现反应迟钝、耳鸣、眩晕、倦怠乏力等症。脑髓源于先天之精,需要靠后天的水谷精微不断滋养,脾为后天之本,气血生化之源,年老脾胃亏虚,脾失健运,水谷精微不能上布,脑窍失养,气血生化乏源,无以养先天,继而肾精不足,无以充养脑髓,则神机失用,焦老师认为记忆的好坏取决于髓海的充足与否。脾虚不能行其津液,水湿不运,聚湿生痰。又脾主统血,使血液正常运行于脉中,脾虚则血失固摄,溢于脉外而成瘀。痰湿、瘀血阻滞脑窍,脑窍失养皆可出现反应迟钝、沉默寡语等症。1.2痰浊理气,则导致神虚开致焦老师认为痰浊、瘀血为本病的重要病理因素,如清代医家陈士铎著《石室秘录》中所记载:“痰气最盛,呆气最深”323,《辨证录·呆病门》“痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病矣”608。痰浊的产生首责之脾,脾为后天之本,津液生化之源,外感湿邪、饮食不节、劳倦过度等损伤脾胃,脾失健运,津液输布失常,聚而成痰。痰随气的升降无处不到,痰浊蒙蔽清窍,亦或痰浊扰乱心神皆可出现神情淡漠,反应迟钝,智能异常等表现。血液运行于脉道中以滋养筋脉,人至年老,脏气亏虚,气虚运血无力,故血液运行迟缓而成瘀。气行则血行,气滞则血瘀,血得温则行,血得寒则凝,因此各种原因导致的气滞或外感寒邪或素体阴寒内盛亦可形成瘀血,或出血证治疗不当,致使离经之血凝而成瘀,瘀血阻滞心脉或脑窍,使脏腑化生的气血不能濡养脑窍,故会出现心神不安,健忘,甚至神昏谵语等症状。《素问·调经论》云:“血并于下,气并于上,乱而善忘”329。痰浊、瘀血既是病理产物,又是致病因素,二者可以相互转化,痰浊阻于脉络,血行不畅,而致血瘀;瘀血内阻,脉络不通,津液不行,则聚而成痰,故清阳不升,清窍失养发为痴呆。2益健健脾,通利利益焦老师认为治疗当以补虚,除痰,化瘀为大法;补肾健脾,填精充脑治其本,豁痰化瘀开窍以治其标;治本为主,治标为辅,标本同治,方可收功。焦老师以孙思邈《备急千金要方》中“不忘散(人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲)”为基础加减化裁,创立了“益智聪明煎”,应用于临床,疗效显著。原方去茯神,加制首乌、益智仁、川芎、赤芍等,治疗脾肾两虚、痰瘀阻络之痴呆。首乌制378入肝、肾经,善补血养肝,益精固肾,其不寒、不燥、不腻,与人参配伍,增强疗效。故全方以人参、茯苓、首乌制等为君药,以增补脾益肾填精之功。益智仁367入脾肾经,其有温肾助阳,固精摄脾之功。方中加入多味补脾益肾的药,重在强调痴呆以脾肾两虚为本,治疗以补益脾肾为切入点,治本是关键,与原方相比亦增强了补脾益肾填精的力度。又病久多瘀,故在原方基础上加川芎、赤芍活血化瘀,川芎257味辛,性温,入肝胆心包经,气香升散具有活血行气的功效,载药上行以达病位。与石菖蒲、远志一起,共奏祛瘀、化痰之功。痴呆多见于老年人,老年人体质特点多虚多瘀,诸药合用,标本兼顾,共奏健脾益肾填精、除痰、化瘀之功效,切合补虚,除痰,化瘀之治疗大法,使脑髓得补,痰瘀得消,邪尽正复,神明自可复主。药理研究人参皂苷Rbl和Rgl对学习记忆功能均有良好影响;参根皂苷对正常大鼠学习、记忆过程有促进作用,丽人参茎叶皂苷对电休克所致的人鼠记忆障碍有明显的改善作用;两者均使正常大鼠不同脑区的单胺类递质含量明显增多。卢建中等采用Morris水迷宫实验和染铅实验测血铅和骨铅含量,结果提示茯苓提取物高剂量组可明显抑制小鼠大脑皮层和海马区Fas抗原表达,能促进染铅小鼠体内铅排除,对改善大脑记忆功能有明显作用。周斌等报告制首乌提取物可浓度依赖性地抑制白细胞介素(IL-1)及一氧化氮的产生,从而发挥神经元保护作用。稽志红等通过行为实验观察益智仁水提取物对大鼠学习记忆影响,观测乙酞胆碱酷酶活力和海马脑蛋白含量,证实益智仁水提取物对改善学习记忆力障碍的作用。相关研究显示远志皂苷元兼有促突起生长及促神经元存活的双重作用,与神经营养因子的作用类似,具有潜在的治疗神经退行性疾病的作用。石菖蒲主要成分β-细辛醚及丁香酚能通过血-脑脊液屏障保护神经元,β-细辛醚及丁香酚在3:1和5:1比例配伍时,可改善小鼠空间认知能力,缩短游泳时间和游泳路程,拮抗东莨菪碱所致学习记忆获得障碍。川芎、赤芍作为活血化瘀药,在抗痴呆治疗中亦发挥了重要作用,可提高大鼠反应度及改善学习障碍。3病历示例3.1平素规律口服降压药2013-06-20初诊。记忆力减退1年,以近期记忆力下降为主,计算力明显下降,耳鸣,倦怠乏力,沉默寡言,饮食可,二便可,夜眠差;舌胖大,舌质淡暗,苔白腻,脉弦,尺部沉细。CT示:脑白质缺血性改变。既往高血压病史5年,平素规律口服降压药(具体不详),测血压140/90mmHg,中医辨证为属脾肾两虚,髓海不足,脑失所养之呆病。治以补脾益肾填精,益智醒脑。益智聪明煎,太子参15g,茯苓30g,益智、何首乌制、知母、川芎、赤芍、牛膝、远志、石菖蒲、肉苁蓉、合欢、夜交藤、五味子各15g,15剂,1剂/d,水煎服。2013-07-05二诊。夜眠差改善,予原方继续口服半个月。2013-07-20三诊。服药一个月后耳鸣、乏力症状较前改善,夜眠可,舌质淡,苔薄白,脉弦。原方去五味子,改茯苓15g,继续服用2个月。2013-09-18三诊。耳鸣、乏力消失,记忆力较前改善,计算能力增强,反应灵活。继续予原方巩固1个月,记忆力、计算力明显增强,无倦怠乏力,性格较前开朗。3.2上脑室神机失用之呆病2013-12-05初诊。患者家属诉其近半年来记忆力减退,反应迟钝,沉默寡言,头昏沉,倦怠乏力,纳呆,夜眠可,小便可,大便秘结。舌质暗,苔黄腻,脉弦滑。既往脑梗死病史2年,未遗留后遗症,MRI示:腔隙性脑梗塞伴脑软化灶;脑白质缺血改变;左侧侧脑室显示扩张。中医辨证为痰浊、瘀血阻滞,蒙蔽清窍,神机失用之呆病,治以涤痰化瘀,醒脑开窍。益智聪明煎,生晒参15g,茯苓30g,何首乌制10g,肉苁蓉15g,石菖蒲、知母、远志、川芎、赤芍、丹参、粉葛各15g,陈皮20g,枳实15g,胆南星10g,竹茹15g,15剂,1剂/d,水煎服。2013-12-