21例原发性胃淋巴瘤的影像学诊断

21例原发性胃淋巴瘤的影像学诊断

核电站性胃恶性病变（pgml）的发病率非常低，仅为胃肠道肿瘤的1%4%，但为最常见的核电站外恶性淋巴结。本病临床表现缺乏特异性,术前钡餐造影及胃镜易漏诊或误诊为胃癌,而两者的预后和治疗方案完全不同。由于螺旋CT近几年在空腔脏器疾病的诊断发挥了越来越重要的作用,故本文总结了21例原发性胃恶性淋巴瘤的胃肠气钡双对比造影(GI)和CT表现,以提高其术前诊断水平。1材料和方法1.1男、女检查方法本文收集了21例经胃镜活检和手术证实为原发性胃淋巴瘤患者,其中男性17例,女性4例,年龄23岁～73岁,平均53岁。其中行GI检查7例,CT检查17例,均行两者检查3例。临床表现均有腹痛或腹胀,纳差10例,黑便7例,消瘦6例。1.2通径法检测,主张未扫前行动脉期和静脉期,导致动期延迟GI检查:检查前禁食12小时,口服产气粉1袋(8克),220%硫酸钡溶液90ml,行常规上消化道气钡双对比造影。CT检查:检查前禁食10小时以上,3例扫描前10分钟口服3%泛影葡胺1000ml,14例口服等渗甘露醇800～1000ml。使用CT机器为GEHispeed(单螺旋)和Sensation16(多排螺旋)。平扫后行动脉期和静脉期增强扫描,动脉期延迟25S～30S,静脉期延迟70S。对比剂为欧乃派克90ml,注射速率2.5～3.0ml/s。层厚7mm,重建间隔7mm。1.3ct检查中ct检查情况统计病变部位、GI检查胃有无充盈缺损、胃腔扩张及收缩情况,CT检查的胃壁厚度(>5mm为胃壁增厚)、密度、强化程度,有无溃疡及肿块、胃腔有无狭窄及扩张,胃周淋巴结有无肿大,肝脏有无转移病灶。2ct主要表现21例PGML中,病变位于胃底7例,胃体17例(占81%),胃窦18例(占85.7%),同时累及胃体和胃窦15例(占71.4%),胃体和胃底9例(占43%),累及全胃7例(占33%)。GI表现为多发结节状充盈缺损、胃壁不光整呈波浪状5例,胃底、体多发肿块1例(图1,2),肿块邻近粘膜皱襞被推移,无明显破坏。胃腔可扩张及收缩5例,胃腔狭窄1例,表现正常1例。CT表现为胃壁均匀增厚、内壁光整7例,不均匀增厚、内壁不光整10例,伴有肿块4例,形成直径2.5cm以上大溃疡4例。胃壁增厚为0.6cm～4cm,增厚胃壁平扫CT值为34HU～45HU,动脉期36HU～58HU,静脉期50HU～90HU,其中14例(82.3%)静脉期<65HU,增强幅度为14HU～25HU,病理结果为B细胞淋巴瘤。另外3例静脉期CT值为84HU～90HU,其中2例病理为胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,1例为T细胞霍奇金淋巴瘤。增厚胃壁强化均匀15例(占88%),见小片状坏死2例,粘膜线完整、强化明显4例。胃腔无明显狭窄且三期扫描形态可变7例,不规则狭窄10例。以胃壁增厚为主的浸润型14例(82.3%),以肿块为主要表现的肿块型3例,形成大溃疡的溃疡型4例,溃疡直径>2.5cm,其中1例溃疡直径达4cm,2例分别见3个以上多发溃疡。其中4例经化疗后CT复查胃壁厚度及强化正常。周围淋巴结肿大13例,肝脏均未见转移性病灶。3胃壁水肿的表现依据胃原发性淋巴瘤几乎均为非霍奇金淋巴瘤(NHL),可分为:胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤,约占胃淋巴瘤30%～35%,胃弥漫性大B细胞淋巴瘤,约占50%～60%;其余为套细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤或T淋巴细胞淋巴瘤等,约占5%。MALT淋巴瘤,应用HP根治方案或选择病灶野局部放疗或化疗后,多可获得痊愈,而避免手术引起的不良反应和并发症。近10年来,对于弥漫性大B细胞型等侵袭性胃淋巴瘤早期患者,采取保留胃的非手术治疗-化疗联合局部放疗,可在保持或提高传统手术治疗疗效的前提下,提高患者生活质量。因此,应用X线、CT和胃镜检查而非手术切除作出胃原发性淋巴瘤的准确诊断,具有非常重要的临床意义。本组病例中,肿瘤累及胃窦、胃体并同时累及这2个部位分别为18例(85.7%)、17例(81%)和15例(占71.4%)。累及胃体和胃底9例(占43%),累及全胃7例(占33%)。而胃癌位于胃窦占30%,胃体30%,胃底贲门30%,累及全胃10%。因此,胃窦和胃体是PGML的好发部位,并且常常同时侵犯胃窦和胃体或胃体和胃底两个以上部位,与胃癌的发病不同。本组7例GI检查中,5例表现为胃窦和胃体多发的颗粒状、结节状充盈缺损,局部粘膜中断、消失,胃壁不光整呈波浪状,其中4例及另1例胃底、体多发肿块的胃腔扩张良好,可见蠕动,胃腔狭窄不明显,与胃癌表现不同。这些表现与文献报道的“鹅卵石样充盈缺损及可见蠕动波”一致。这是由于胃淋巴瘤源于胃粘膜固有层与粘膜下层,易沿着粘膜下浸润生长,肿瘤较少产生纤维组织而引起胃壁变硬、收缩,因此,常常胃壁较软,可有收缩和蠕动,而胃腔狭窄不明显。因此,GI检查时发现胃壁浸润型病变,可见多发结节状充盈缺损或多发的较大肿块,而邻近粘膜被推移、展平而破坏不明显,胃腔可扩张而狭窄不明显时,须考虑原发性胃淋巴瘤,胃镜活检时须多点深取,以免取材表浅、病理结果阴性而漏诊。但是,由于肿瘤组织在粘膜下浸润生长,粘膜破坏不明显,亦未形成较大的肿块表现为充盈缺损,胃蠕动功能尚存在时,GI检查易于漏诊,这时CT检查发现胃壁增厚则具有更加重要的价值。17例CT检查中,无1例肝脏转移病灶,均表现为胃壁均匀(7/17例)或不均匀(10/17例)增厚,内壁光整、或不光整呈波浪状,均反映了肿瘤组织沿着胃壁的浸润性生长。其中CT多数表现为浸润型(14例,占82.3%),少数表现为溃疡型和肿块型,形成的溃疡大,直径为2cm～4cm,其中2例分别见3个及4个多发溃疡。而胃癌的溃疡常单发,较少为4cm以上的大溃疡。增厚胃壁中,大多数(15例,占88%)密度均匀且增强后强化亦均匀,仅少数(2例,12%)肿瘤中可见小片状低密度坏死,并且大多数(14例,82.3%)静脉期CT值<65HU,呈轻、中度强化,与文献报道基本一致。因为B细胞胃淋巴瘤病理上细胞密集,血供不丰富,除极少数类型或肿瘤很大血供不足外,多不发生较大片状坏死和液化,显微镜下所见微小坏死灶,CT扫描不易显示密度差异而显得密度均匀。另3例MALT和T细胞NHL静脉期CT值>84HU,是否由于其血供较丰富与B细胞NHL不同而强化明显,还有待于进一步研究。本组病例中4例清楚显示明显强化的线形胃粘膜层,粘膜以下的肿瘤轻度强化,胃壁呈明显强化的粘膜层与轻、中度强化的肿瘤组织两层结构。这也表明肿瘤在粘膜以下浸润生长而粘膜层破坏不明显的病理表现,与胃癌首先破坏粘膜层不同。因此,这种PGML胃镜检查和活检结果容易阴性,这时,如果CT提示淋巴瘤,胃镜活检时多行深部取材或行穿刺活检就可获得准确的病理诊断。另外,部分PGML(7例,41%)虽有胃壁增厚,但在三期扫描中仔细观察,胃腔形态可变,狭窄不明显,与GI检查表现一致,与浸润型胃癌引起胃腔狭窄、僵硬、形态固定的“革带状”胃显著不同。总之,胃淋巴瘤患者临床表现无特殊性,内镜活检有时难以取到深部浸润的肿瘤组织而不能作出准确诊断。GI检查时多表现为多发结节状充盈缺损或多发肿块,周围粘膜皱襞推移、破坏不明显,可见收缩和扩张;CT扫描可见胃壁增厚,多密度均匀,呈轻、中度均匀强化,或呈粘膜线完整的