COPD的病理生理诉求-课件

COPD的病理生理诉求

和机械通气死因：第四位经济负担：第五位COPD的病理改变慢性支气管炎支气管粘膜上皮变形，坏死，溃疡形成;纤毛倒伏，变短，不齐，粘连，脱落;

杯状细胞增多肥大，分泌亢进;

支气管壁炎症细胞浸润;

修复期气道壁重塑胶原含量增加及疤痕形成肺气肿肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄肺泡腔扩大，血供减少，弹力纤维网破坏

COPD特征——气流受限不完全可逆，进行性发展肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应AECOPD的定义患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短和或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。

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中国2007年COPD诊治指南

目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。AECOPD的常见原因支气管－肺部感染（最常见）肺栓塞肺不张胸腔积液气胸左心功能不全酸碱失衡和电解质紊乱COPD与呼吸衰竭通气功能换气功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血症高碳酸血症

呼吸力学三大要素外周血管阻力血管内容量心肌收缩力心泵/血泵顺应性气道压力气道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克换气功能通气功能内呼吸气道阻力vs压力vs顺应性45%小气道阻力<20％40％AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不畅呼吸肌衰竭呼吸衰竭机械通气AECOPD：痰液引流不畅的病理生理机制分泌增多：杯状细胞增生肥大黏液腺分泌增加气道慢性炎症支气管－肺部感染廓清障碍：纤毛运动障碍呼吸肌疲劳致排痰无力

顺应性气道内压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制气道慢性炎症肺气肿PEEPi肺动态过度充气营养不良顺应性气道内压力气道阻力呼吸泵呼吸肌做功增加AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制气道慢性炎症

中央气道：分泌物增加周围气道：狭窄炎性水肿分泌物增加气道重塑呼气做功增加顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制

膈肌处于低平位曲率半径增大膈肌收缩效率降低辅助呼吸肌参与呼吸运动

吸气做功增加

肺和胸廓静态顺应性增高弹性回缩力下降呼气驱动压下降用力呼气

呼气做功增加顺应性气道压力气道阻力呼吸泵肺气肿AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制

＋10＋20＋10＋30＋20＋25＋35＋20＋20等压点上移AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制PEEPi呼气过程中，小气道完全闭塞，气流被阻断，称为气体陷闭用力呼气或延长呼气时间均不能将陷闭的气体呼出呼气过程中，小气道部分萎陷，但仍然保持通畅，延长呼气时间，仍有可能将多余的气体呼出AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制动态肺过度充气呼气受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全；动态肺顺应性下降，压力－容积曲线趋于平坦动态顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制营养不良

体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素；AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制营养不良营养不良时，膈肌重量减轻；呼吸肌力量，肺功能下降；营养支持可以改善COPD病人的肺功能，血气指标，呼吸肌力，缩短机械通气时间。痰液引流不畅呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理诉求与机械通气AECOPD应用IPPV的适应症危及生命的低氧血症PaCO2进行性升高伴有严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍严重的呼吸窘迫或呼吸抑制血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NIPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者人工气道的建立对于AECOPD患者建立人工气道，应首选经口气管插管（D级）

——AECOPD的机械通气指南机械通气的目的改善通气，增加肺容积降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳保持气道通畅，减少分泌物潴留动态顺应性气道内压力气道阻力呼吸泵模式的选择PSVPAVSIMV＋PSVA/C根据患者的自主呼吸驱动强度和稳定性以及呼吸肌肌力选择模式参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度

目标潮气量6～8ml/kg

平台压<30cmH2O

气道峰压<35~40cmH2O

每分通气量，PaCO2下降速度参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度10～15次/分每分通气量避免动态肺过度充气参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度

峰流速40~60L/min

呼气时间，吸呼比<1:2

通气需求，降低呼吸功耗参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度控制通气时，PEEPe不超过PEEPi的80％容控时，不引起平台压明显升高的最大PEEPe降低气道－肺泡压差，减少吸气负荷和功耗参数的调节潮气量或吸气压力呼吸频率吸气流速或吸气时间外源性PEEP吸氧浓度

维持基本的氧合指标机械通气目标仍在于改善通气IPPV过程中的监测呼吸力学的监测气道压力气道阻力内源性PEEP气体交换的监测血气分析呼出气二氧化碳IPPV常见并发症气压伤VAP人机对抗IPPV的撤离撤机条件引起呼吸衰竭的诱因得到有效控制神志清楚，可以主动配合自主呼吸能力有所恢复通气及氧合功能良好血流动力学稳定NPPV应用于AECOPD的基本条件合作能力气道保护能力血流动力学既可用于AECOPD早期，又可用于有创－无创序贯治疗无创通气在AECOPD撤机中的应用无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段（B级）对于支气管－肺部感染为诱发加重因素的A