肝硬化出血的治疗

肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点1整理课件

绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高.

在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张.

在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张.

Ref:BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化门静脉高压的自然病程

2整理课件3整理课件肝硬化门静脉高压的自然病程

曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％.

预测曲张静脉破裂出血的危险指标

曲张静脉的大小

内镜见红色征

肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）

肝静脉压力梯度（HVPG）4整理课件Ref：JHepatol.2003;38:2665整理课件GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:22541y99%VS.

93%3y5y86%VS.75%70%VS.53%6整理课件肝硬化门静脉高压的自然病程

40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止

肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％

出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%

急性出血死亡的相关因素？

不能控制出血

早期再出血

基础肝病严重程度

感染及其他系统性疾病7整理课件肝硬化门静脉高压的自然病程

在首次出血后,短期再出血〔6W〕的总发生率30～40％.在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率到达40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高,随后的6周内再出血发生率逐渐降低.

首次出血后存活患者,晚期再出血率〔>6W〕为32～84％，平均为59％.长程死亡率为4～78％〔平均为46％〕.8整理课件肝硬化门静脉高压治疗的理论根底门静脉压力升高是曲张静脉形成的根底因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％9整理课件

曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。

肝硬化门静脉高压治疗的理论根底10整理课件肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step2预防首次出血控制急性活动性出血Step3防治再出血11整理课件初级预防应到达三个目的

初级预防曲张静脉首次出血

防止曲张静脉的形成[pre-primaryprophylaxis]

阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展

预防中等-大的曲张静脉破裂出血12整理课件非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.在2005年BavenoIV共识中不推荐使用〔循证等级：1b;A〕

防止曲张静脉的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:16713整理课件研究最正确证据分级

推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据A 1a RCTs，系统综述

1b 单项RCT，95%可信限较窄

1c 全或无(传统治疗全部无效)B 2a 队列研究的系统综述

2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究

3a 病例对照研究的系统综述

3b 单项病例对照研究C 4 病例分析或质量差的病例对照研究D 5 没有分析评价的专家意见14整理课件欧洲一项为期2年研究〔206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张〕

阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展

CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

15整理课件意大利一项研究〔161病人随访3年〕受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展

阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展

Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:47616整理课件结论非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉开展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.

阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展

17整理课件

预防中等-大的曲张静脉破裂出血

药物治疗－非选择性β受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案,推荐使用(循证等级:1b;A)

－单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇〔ISMN〕未证实是有效的,不推荐单用〔循证等级:1b;A〕—联合用药〔非选择性β受体阻滞剂＋ISMN或非选择性β受体阻滞剂＋螺内酯〕并不优于单独应用β受体阻滞剂,故也不推荐联合用药18整理课件β受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严重的副作用而被迫终止治疗约20～35％的能达标即良好应答HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％使静息时心率下降到根底心率的75％或静息时心率达50～60次/分19整理课件内镜治疗—内镜下套扎治疗〔endoscopebandligation,EBL〕能有效预防食管曲张静脉首次出血〔循证等级：1b;A〕

预防中等-大的曲张静脉破裂出血

20整理课件Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL预防首次出血【Meta-分析结果】21整理课件Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较〔RCT〕－－EBL更为有效

预防中等-大的曲张静脉破裂出血

22整理课件Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响23整理课件

预防中等-大的曲张静脉破裂出血

β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.

β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:7924整理课件初级预防曲张静脉首次出血临床原那么25整理课件控制急性活动性出血

患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血

维持血流动力学稳定--重症监护与复苏

控制急性出血与早期再出血

预防和治疗并发症26整理课件病史与体征—病因线索出血严重程度评估—血流动力学是否稳定出血病因确实诊—急诊胃镜有无根底肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在

患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血27整理课件

卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及出血情况.

充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定,必要时输血.

在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.

维持血流动力学稳定--重症监护与复苏28整理课件多中心RCT资料食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素〕2～5d.(循证等级:1a;A)生长抑素双倍剂量优于单倍剂量

控制急性出血与早期再出血－药物治疗

29整理课件内镜下硬化剂治疗〔EST/EIS〕急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能到达有效止血EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法

控制急性出血与早期再出血－内镜治疗

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S9330整理课件Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-53531整理课件就并发症而言,EBL少于EST.Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:57532整理课件EBL与EST在治疗急性曲张静脉急性出血的比较33整理课件EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗

控制急性出血与早期再出血－联合治疗

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S9334整理课件重组的活化VII因子〔rFVIIa)能提高联合治疗疗效Ref:BoschJetal.Gastroenterology2004;127:1123

控制急性出血与早期再出血－其他治疗

35整理课件感染

大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染

入院后形成感染的增加到50％,在入院14天内感染的发生率为35％～66％.

在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。

预防和治疗并发症36整理课件感染的机制与对门静脉压力的影响37整理课件出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:25338整理课件强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤!!39整理课件控制急性活动性出血－一线治疗失败的处理8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施急诊外科分流手术

TIPS—尤其适合Child-PughC级患者40整理课件41整理课件42整理课件急性出血的治疗措施与临床选择原那么出血控制出血控制43整理课件防治再出血--secondaryprophylaxis预防再出血的主要措施

药物治疗

内镜治疗

联合治疗

TIPS

外科分流手术44整理课件套扎治疗

预防再出血－药物治疗

β受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EST类似.

单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.

45整理课件首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。

预防再出血－内镜治疗46整理课件Ref:Hepatology2005;41:572

β受体阻滞剂联合EST并不优于单独β受体阻滞剂治疗效果

近期完成的多中心临床研究证实EBL联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异

预防再出血－联合治疗47整理课件Meta-分析结论：－与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率〔分别为47％VS.19％,P<0.001〕,但死亡率两者无差异.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症－最近的一项本钱效果分析说明,与EST相比TIPS并不占优势.－与药物治疗〔普萘洛尔+ISMN〕相比,T