肝肾疾病与临床用药

肝肾疾病与临床用药1整理课件一、肝脏疾病与临床用药1.肝脏疾病类型及药物治疗原那么1〕常见的肝脏疾病种类①肝炎②肝脏纤维化和肝硬化③胆汁郁积症④肝脏血管疾病⑤肝脏局灶性疾病⑥肝代谢性疾病⑦肝脏先天性异常⑧肝脏肿瘤2整理课件2〕药物治疗原那么①药物种类A.抗病毒药B.糖皮质激素C.保护肝细胞药D.中、草药E.防治肝性昏迷药F.解毒药②药物治疗的根本原那么A.去除病因B.改善肝脏的病理变化C.纠正代谢紊乱D.保护肝脏的储藏功能E.对症处理3整理课件2.肝脏病人的药物代谢1〕药物在肝脏内的生物转化2〕药物对肝脏的不良反响①急性型肝病A.肝炎型：a.解热镇痛药b.抗结核药c.麻醉药d.抗抑郁药e.其他B.脂肪肝型C.肝内郁胆型：a.抗菌药b.雄激素c.降糖药d.抗甲状腺药e.抗精神病药4整理课件D.混合型：异烟肼、磺胺类、丙基硫氧嘧啶、保泰松等②慢性型肝病A.肝硬化型B.慢性肝炎型C.慢性郁胆症D.肿瘤型E.肝内静脉栓塞型F.脂肪肝3〕肝病对药物代谢的影响①肝病对药物肝去除率的影响Q·(CA-CV)CA-CVER==Q·CACA5整理课件Q·(CA-CV)CLH=Q·ER=CAER：肝摄取率，是指药物通过肝脏时从门脉血去除的分数。CLH：肝药去除率，是指单位时间内有多少毫升血浆中所含的药物被肝脏去除。Q：进入肝脏的血流量。CA：进入肝脏时的血药浓度。CV：流出肝脏时的血药浓度。6整理课件经肝消除的药物可划分为高ER与低ER两大类。各种药物在肝脏的ER不同，ER越高，其CLH就越大。假设ER1，那么CLHQ，即肝去除率几乎等于血流量，亦即血浆中的药物通过肝脏时可在瞬间被消除。由于这类药物的肝去除率受肝血流量限定，故称流速限定性药物，如利多卡因、拉贝洛尔、维拉帕米、普萘洛尔等属于此类药物，他们在肝脏的消除速度与肝血流量的关系很密切。7整理课件假设ER值不大，那么要考虑肝消除能力，包括生物转化酶活力及经胆汁排泄率，故称消除能力限定性药物，如地西泮、氨茶碱、呋塞米和华法林等属于此类药物。②肝病对药物血浆蛋白结合率的影响表一肝病对药物半衰期的影响药物给药途径正常半衰期病种异常半衰期氨苄西林静脉注射1.31±0.15酒精性肝硬化1.9±0.56林可霉素静脉注射3.42±0.45急性肝炎及肝硬化4.46±0.93氯霉素静脉注射2.29肝硬化4.05萘夫西林静脉注射1.0肝硬化1.48整理课件药物给药途径正常半衰期病种异常半衰期异烟肼口服3.24±0.14慢性肝病6.74±0.33利福平口服2.8±0.22慢性肝病5.42±0.55地西泮口服32.7±8.9急性病毒性肝炎74.5±27.5静脉注射38.0±20.2肝炎90.0±63.6异戊巴比妥静脉注射21.1±1.2慢性肝病39.4±6.6苯巴比妥口服86±3肝硬化130.0±15哌替啶静脉注射3.37±0.82急性病毒性肝炎6.99±2.74对乙酰氨基酚口服2肝硬化3.3利多卡因静脉注射1.78慢性酒精性肝病4.93普萘洛尔静脉注射2.9±0.6轻度慢性肝病9.8±5.1重度慢性肝病22.7±99整理课件药物给药途径正常半衰期病种异常半衰期氨茶碱口服1.4肝硬化6.7茶碱静脉注射9.19±1.5肝硬化30.0±17.8泼尼松龙静脉注射2.92急性肝细胞病变及非活动期慢性肝病4.17氢化可的松静脉注射1.63肝硬化5.23③肝病对药物胆汁排泄的影响④其他，如门脉高压、门腔静脉吻合等。3.肝病时的用药问题1〕慎用经肝代谢且不良反响多的药物，如氯霉素、洋地黄毒苷。

10整理课件2〕禁、慎用有肝损害药物，如对乙酰氨基酚、四环素、利福平等。3〕禁、慎用可诱发肝性脑病药物，如镇痛药、镇静药。4〕禁、慎用抗凝血药，如香豆素类。5〕不宜用在肝脏活化生效药，如强的松、保泰松、环磷酰胺。6〕其他禁用药，如阿司匹林、吲哚美辛、口服避孕药等。11整理课件二、肾脏疾病与临床用药1.肾病对药物体内过程的影响1〕肾病对吸收的影响①对胃肠道药物吸收的影响：恶心、呕吐②对肌注和皮下注射的影响：如循环障碍等2〕肾病对药物血浆蛋白结合和分布的影响①对药物血浆蛋白结合率的影响②对药物分布的影响：体液pH、低蛋白血症、Va变化12整理课件3〕肾病对药物代谢的影响肾脏是一个仅次于肝脏的代谢器官，如水杨酸类、儿茶酚胺类、糖皮质激素类、吗啡、胰岛素、异烟肼等多在肾脏代谢。肾功能不全时，代谢减少，t1/2延长，作用增强。肾功能不全时，肝代谢可代偿性增加或抑制，如头孢哌酮、多西环素代谢增加，对乙氯戊烯炔醇代谢抑制，t1/2延长。4〕肾病对药物排泄的影响①肾小球滤过率的改变13整理课件肾病综合征时，肾小球滤过膜的完整性受到破坏，离子型和非离子型药物都能从尿中排出；急性肾小球肾炎时，有滤过功能的肾单位减少，药物滤过量减少；肾脏严重缺血时，肾小球滤过率明显减少。②肾小管分泌功能改变③肾小管重吸收功能改变2.肾脏疾病时用药问题1〕肾病时药物选择①首先要尽量防止应用有肾毒性的药物，如14整理课件氨基糖苷类、多黏菌素、两性霉素B等。②肾功能不全具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药物治疗效应加强，导致毒性反响。如重复应用哌替啶，其代谢产物去甲哌替啶蓄积，可使患者发生震颤和警觉；洋地黄毒苷的代谢产物地高辛也易蓄积中毒。③皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症。④局部药物即使其血浆药物浓度并未提高，15整理课件但其毒性反响却可因肾功能不全而加剧，如镇静药、吗啡等对神经系统方面的不良反响增加。综上所述，肾功能减退时应用药物必须非常谨慎，甚至防止应用。应根据肾功能损害的程度和用药目的、具体药物及其代谢产物的毒性大小等因素考虑，既要慎重选药，又要适当调整给药方案，才能保证药物治疗的平安和有效。2〕肾功能不全时，局部需要更换的药物①强心苷地高辛需换用洋地黄毒苷。②利尿药噻嗪类、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯等需换用呋塞米。16整理课件③降血糖药苯乙双胍、甲磺丁脲、氯磺丙脲等口服糖尿病药换用胰岛素。④抗菌药氨基糖苷类、多黏菌素、四环素类、第一二代头孢菌素类等需换用适宜的无肾毒性的抗菌药。⑤抗痛风药磺酰吡唑酮、丙磺舒需换用别嘌呤醇。3〕肾脏病时给药方案的调整肾功能衰竭病人药物的消除能力降低，半衰期延长，故给药方案调整可根据病人的肾功能和药物半衰期的变化，调整给药剂量与给药间隔时间。17整理课件①维持剂量的调整长期药物治疗的主要目的是到达与维持有效的稳态血药浓度，这也是临床疗效的决定因素。由下式表示：F·DCSS=τ·ClCSS表示稳态血药浓度；F表示生物利用度；Cl表示药物去除率；D表示每次给药剂量；τ表示给药时间间隔。可见，CSS与给药速率〔每次给药剂量/给药时间间隔；D/τ〕成正比，而与Cl成反比。肾功能障碍病人Cl下降，18整理课件为防止药物早体内蓄积，可按以下途径调整给药方案：a.减少每次给药剂量，给药时间间不变；b.延长给药时间间隔，给药剂量不变；c.减少每次给药剂量与延长给药时间间隔同步进行。针对不同药物，如何选择好的途径进行给药方案调整应考虑许多因素，一般来说，对于地高辛和一些抗心律失常药物，为防止易发生的毒性反响，减少剂量的途径是最适宜的；对于抗菌药物，延长给药时间间隔是更适宜的方法；当以上两种途径均不适宜时，联合这两者可能是极好的方案。19整理课件剂量〔D〕或给药时间间隔〔τ〕的调整可以参见表二，表中数值可由下式计算得出：1剂量调整因数=F(Kf－1)+1F表示药物原形经肾脏排泄的比率，Kf表示相对肾排泄功能，由肾功能障碍病人的Ccr除以内生肌酐去除率正常值120ml·min-1而得。肾功能障碍病人D=正常给药剂量/剂量调整因数肾功能障碍病人τ=正常给药时间间隔×剂量调整因数20整理课件表二剂量调整因数表原形药物经肾肌酐清除率（ml·min-1）排泄的百分率01020406080120101.11.11.11.11.11.01.0201.31.21.21.11.11.11.0301.41.31.31.21.21.11.0401.71.61.51.41.31.11.0502.01.81.71.51.31.21.0602.52.22.01.71.41.31.0703.32.82.31.91.51.31.0805.03.73.02.11.71.41.09010.05.74.02.51.81.41.0100∞12.06.03.02.01.51.021整理课件②负荷剂量的调整许多情况下，为了短时间内到达有效的血药浓度，首剂可给病人用负荷剂量。负荷剂量可以从以下公式计算得出：负荷剂量=Vd×CSS③透析病人给药剂量的调整透析疗法是目前治疗肾功能衰竭最有效的措施之一。透析疗法包括血液透析、腹膜透析及近年来开展起来的超滤透析、血液滤过及血液灌流等新的透析技术。采用透析疗法时，药物可能会从病人的血液中经透析被去除。22整理课件用于估计透析去除率〔ClHD〕的公式如下：ClHD=Q(Cin-Cout)/CinQ表示出透析器的血流量；Cin表示入透析器时某药的血浓度；Cout表示出透析器时某药的血浓度。透析期间药物的总去除率等于ClHD加上内源性的药物去除率，而透析期间被透析去除的药物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体积而计算得出。被透析去除的药物必须在透析后追加剂量，23整理课件使之能到达有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于病人所用透析器的特性〔类型〕。要追加多少剂量，最合理的是透析丧失多少补多少，但实际临床工作很难做到这一点，一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时做血浆药物浓度监测。4〕药物的肾毒性局部药物可直接损害肾脏各部位而影响肾功能，也可导致泌尿道阻塞、免疫反响而间接损害肾脏。故已有肾脏疾病患者，要尽量防止使用这些药物，减少不良反响的发生。药物引起24整理课件肾损害有