医疗业务知识护理记录单的书写规范培训教学课件

护理记录单的书写规范培训讲师：XXX日期：XXX目录CONTENTS01LOREM护理文书的定义02LOREM护理文书的组成03LOREM护理文书可以复印的原因04LOREM护理文书的重要性体05LOREM护理结论06LOREM本科室的重护单要求01护理文书的定义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。一、护理文书的定义护理文书是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理记录单的书写规范培训02护理文书的组成护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等。医嘱单护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。护理文书护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。护理记录单二、护理文书的组成护理记录单的书写规范培训03护理文书可以复印的原因护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。三、护理文书可以复印的原因国务院制定的《医疗事故处理条例》于2002年9月实施。《医疗事故处理条例》《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。《条例》第十条护理记录单的书写规范培训04护理文书的重要性护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。四、护理文书的重要性它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。

其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。护理记录单的书写规范培训四、什么是举证责任倒置换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。举证倒置护理记录单的书写规范培训患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。例子2四、通过案例来说明护理文书记录的重要性某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。例子1护理记录单的书写规范培训四、通过案例来说明护理文书记录的重要性某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。例子3护理记录单的书写规范培训05护理结论护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。五、结论护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。01严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。02护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。03护理记录单的书写规范培训06本科室的重护单要求护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料。六、患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述10:00患者血压下降CVP低，通知医生，给予处置》》》加快输液速度10:10患者病情未见好转，密切观察生命体征变化10:30患者病情平稳，密切观察病情变化案例：患者血压下降、CVP下降10:00患者出现早搏/房颤心律，通知医生，给予处置》》》血气分析10:30患者心律未见好转，密切观察病情变化10:40患者恢复窦性心律，密切观察病情变化案例：患者心律出现，心律失常PS所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化护理记录单的书写规范培训六、患者意识的转变、瞳孔的变化10:00患者意识清，呼之回应，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静。案例：患者术后首次清醒10:00患者意识处浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝10:50经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，

双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态PS及时更改特护单意识、瞳孔处数值护理记录单的书写规范培训六、血气分析、呼吸机参数调节遵医嘱给予处置，调节呼吸机参数，呼吸次数调整为33次/分各离子高/低，给予处置。酸碱度，给予处置血糖，给予处置10:00血气分析一次PS每次调节呼吸机均在特护单“呼吸”及“备注”上体现护理记录单的书写规范培训六、引流的描述挤压引流管，少量浆性液体。01挤压引流管，少量淡血性液体。02挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予用药（在治疗用药处体现）。03引流管护理，更换敷料，刀口减创。04护理记录单的书写规范培训六、体温的描述患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。10:00患者体温恢复正常患者体温稍有下降，持续给予物理降温患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化10:30患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10:00患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。10:30护理记录单的书写规范培训六、患者意识的转变、瞳孔的变化10:00病人呕吐一次量多色正常，通知医生，给予处置。算出量。（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观察病情变化。10：30患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化。呕吐PS便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。呕吐物颜色是否正常，有无血性，量多or少10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理。排便护理记录单的书写规范培训六、进食与胃肠减压的描述病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应病人食小米粥100ml病人食水果10小块病人恶心，呕吐，暂缓进食。进食胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液胃肠减压护理，引出大量气体。胃肠减压护理记录单的书写规范培训六、抢救的描述病人心率血压下降，通知医生，给予处置。10:00病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。10:05病人血压、心率未测出。按压中。10:15持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线。10:30抢救无效，临床死亡。10:40PS如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！护理记录单的书写规范培训六、皮肤的描述接班见患者骶尾部”37处压红2cm×1cm，按压缓慢变白。（特护单前后记录）翻身，按摩受压部位压红部位局部皮肤减压按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理波动式气垫床护理护理记录单的书写规范培训六、吸痰的描述经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量/中等量/少量黄色粘痰/淡血性稀薄痰。肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰PS描述痰的色质量护理记录单的书写规范培训六、其他描述病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置。呼吸变化的描述协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位）体位变化的描述一氧化氮吸入，1泡/3秒一氧化氮吸入的描述护理记录单的书写规范培训六、输血记录的描述与XX护士核对无误后开始输血。10:00输血过程顺利无不良反应10:151小时记录一次，输血过程顺利无不良反应.........……输血完毕，过程顺利无不良反应16:00护理记录单的书写规范培训六、药物过敏试验的描述询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医嘱给予头孢xxx药物过敏试验。10:0015分钟后与XX护士核对无误后，确认试敏结果为阴性or阳性。10:15护理记录单的书写规范培训六、药物调整每次调整血管活性药及其它泵入治疗用药均在特殊用药及治疗用药中体现，换页是体现。护理记录单的书写规范培训六、及时记录各项检查床头胸片床头彩超支气管镜治疗会诊化验查房及时记录各项检查护理记录单的书写规范培训六、病情记录膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。病情描述时用专业术语。护理记录单的书写规范培训六、问题讨论护士交班本算不算护理文书？》》》属于护理文书范畴，但不纳入病历中。护士记录病人的病情变化时，应该和医生记录一样吗?》》》应该一致。抢救病人后，几小时内补记？》》》6小时内。抢救病人2小时后即封病历吗？》》》病历封存有2期，一期为抢救前的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。皮试后记录在哪？》》》各省标准不一，一般在体温单，医嘱单，记录单上记录试敏结果。安装起搏器的患者，怎么记录Ｐ次数？》》》使用心脏起搏器的患者，体温单上心率应以红圈内写“红色H”表示。护理记录单的书写规范培训问题讨论对于患者不接受的处置，应如何记录？》》》记录单中记录原因并让患者或家属签名。个别患者或家属不签字，如何处理？》》》记录当时告知的内容，并记录病人拒绝签字，并请同病房的病人或家属作证。