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文档简介
PAGEPAGE4中医养生保健服务机构设置申请书申请单位:(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中医养生保健服务机构名称开业日期年月登记号所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它主管单位名称:焦作市中医管理局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()中医养生保健服务机构地址:电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历手机号:手机号:建筑面积:平方米业务用房面积:平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务项目:1、咨询指导类:□2、按摩类;□3、熏洗类;□4、艾灸类;□5、贴敷类;□6、拔罐类;□7、刮痧类;□8、其他:
附表提交文件、证件和上级主管部门意见申请机构准入登记提交的文件、证件所辖区卫生局主管部门签署意见(盖章)年月日地市级卫生(中医)管理部门签署意见(盖章)
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