8胸部损伤教学课件

8.胸部损伤教学课件第一节概论1.胸廓第4～7肋最易骨折第1肋骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤2.胸膜腔由壁层胸膜和脏层胸膜构成胸膜腔负压为-6~-2cmH2O胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷3.胸腔内的重要器官什么是胸外伤？P333胸外伤的机制患侧肺受压纵隔移位出血上半身毛细血管破裂或出血膈疝

分类暴力性质钝性伤穿透伤闭合性损伤开放性损伤胸膜腔是否与外界沟通钝性伤

1.病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力

C.撞击性暴力D.冲击性暴力

2.程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折

B.器官组织（心肺）钝挫伤与裂伤 严重:ARDS、心力衰竭、心律失常

3.特点:

多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤

1.病因:A.火器伤B.锐器伤

2.程度::(较重)与伤道有关

1).器官组织裂伤

2).进行性出血

3.特点:1).伤情进展快

2).多数需要开胸手术治疗4.类型：贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blindtractwound仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。贯通伤盲管伤闭合性损伤

Closedinjury1).病因：暴力挤压、坠落、撞击、钝器打击、高压气浪、水浪等。2).程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折。重度：胸内器官和心血管损伤,导致血胸、气胸、支气管断裂、膈疝、创伤性窒息、肺爆震伤等。开放性损伤

Openinjury1).病因：利器刀锥伤,火器弹片伤等。2).程度：（较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，影响呼吸和循环功能。三胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理 见外科学P333基本生命支持

abcpit

固定Immobilization长骨骨折、脊柱转运transport

痛pain严重胸部损伤紧急处理开放性气胸张力性气胸连枷胸2.院内急诊处理 见外科学P3332.院内急诊处理

见外科学P333

急诊开胸探查指征1-7

急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量>300ml/h胸部损伤的急诊室处理3急诊室开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包压塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞

2.控制出血

3.补充血容量

4.及时回收胸腔或心包失血第二节

肋骨骨折一肋骨骨折Ribfracture发生部位

1-3肋：较少发生骨折4-7肋：

最常发生骨折

8-10肋、11、12肋-不易发生骨折。但发生骨折，应警惕腹腔内脏器和膈肌损伤。二病因1.直接暴力2.间接暴力3.病理性骨折4.老年性骨折三病理生理

单根肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折

血、气胸，皮下气肿，咯血等并发症胸壁软化反常呼吸连枷胸(浮动胸壁)多根多处肋骨骨折

部分胸壁失去支撑、软化吸气时胸内压低、软化胸廓内陷呼气时胸内压高、软化胸廓外扩多根多处肋骨骨折胸壁软化反常呼吸纵隔扑动残气对流多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化.吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出.刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,呼吸障碍。三临床表现1.症状：

胸痛（深吸气、咳嗽为甚，为最常见、最显著症状）；气促，呼吸困难（由于疼痛、反常呼吸引起）；咳嗽、咯血。2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。3.并发血气胸相应表现。4.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。3、诊断检查X线：显示骨折、并发症

Ribfracture肋骨骨折Guangdongmedicalcollege治疗1治疗原则:

1).镇痛(口服镇痛药、肋间神经封闭、硬外或静脉自控镇痛泵）。

2).清理呼吸道分泌物;3).固定胸廓(胶布、胸带、牵引支架牵引)。

4).防止并发症(祛痰及抗感染药物）2.闭合性单处肋骨骨折治疗重点：镇痛

3闭合性多根多处肋骨骨折治疗1固定

1）外固定 （1).加压包扎固定:

（2).牵引支架牵引固定：适用于胸壁软 化范围大、反常呼吸运动明显。

2).内固定—开胸或VATS：适用于错位大，病情 重。2气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸：咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。加压包扎胸壁牵引固定板固定重力牵引固定手术固定开放性肋骨骨折治疗1清创缝合内固定。2胸膜破——胸腔闭式引流。术后预防感染，注射破伤风抗毒素（TAT）。第三节气胸思考：气体来源？分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸一、闭合性气胸空气进入胸腔形成气胸后，伤口即闭合胸膜腔内压力仍低于大气压1、临床表现及诊断（1）症状小量气胸：伤侧肺萎陷不大于30%，无症状或仅有轻度气促。

大量气胸：胸闷、气促、呼吸困难。（2）体征视：伤侧胸廓饱满、呼吸运动减弱。触：气管向健侧移位叩：鼓音听：呼吸音减弱或消失（3）X线检查2、治疗小量气胸休息、观察、自行吸收预防感染中等量以上气胸胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术二、开放性气胸胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸腔压力等于大气压可发生纵隔扑动、进一步影响呼吸与循环功能增加感染机会1、临床表现及诊断（1）症状明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克（2）体征：可见开放性伤口、呼吸时听到“嘶-嘶-”声其它同闭合性气胸2、治疗紧急处理：封闭伤口、包扎固定、使开放性气胸变为闭合性气胸引流气胸保证通气抗休克早期清创、缝合防治感染三、张力性气胸胸膜裂口呈活瓣状，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能排出胸腔内压增加纵隔移位明显、导致呼吸、循环功能障碍1.临床表现与诊断进行性呼吸困难、紫绀及休克病人有濒死感气管明显移向健侧常有皮下气肿（捻发音）其它同闭合气胸2.治疗原则紧急处理：立即排气减压胸腔闭式引流术剖胸探查术紧急排气针头直接穿刺、排气减压临时胸腔闭式引流转送过程，可制成活瓣排气针分类

定义

病理

临床表现闭合性气胸气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气。肺萎陷，影响肺通气、换气。小于30%无不适：大于30%可气促、胸廓饱满，气管偏移,叩鼓音,呼吸音低。开放性气胸胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内。伤侧胸膜腔负压消失；纵隔扑动；残气对流。明显呼吸困难、发绀。有伤口、可闻及气体进出胸膜腔的声音。余同上。张力性气胸伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气压不断升高。伤侧肺重度萎陷、纵隔显著向健侧移位。极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍等。第四节血胸胸腔内积血思考：来源？(一)病因心脏、大血管损伤胸壁血管的损伤肺组织血管的损伤血胸的出血来源三分类根据出血量分为：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。

中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。

大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax(二)病生急性失血可起循环血容量减少压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，胸腔积血一般不凝固（三）临床表现小量血胸（＜500毫升）可无明显临床症状中量以上血胸：循环量不足：苍白、口渴、P↑、BP↓气体交换不足：胸闷、气促胸部饱满、气管移位、叩诊实音、呼吸音减弱（四）诊断检查X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上缘为液平面胸膜腔穿刺：抽出不凝血液超声波检查可见到液平段（五）进行性血胸1、症状进行性加重，脉搏逐渐增快、血压进行性下降，输血、补液后血压不回升或只有短暂改善2、Hb和HCT持续降低3、胸穿因血液凝固抽不出血液、连续Ｘ线检查:胸膜腔阴影继续扩大4、胸腔闭式引流量大>200ml/h连续3h（六）治疗抗休克排除积血、解除肺压迫胸穿：每次不宜>1000ml胸腔闭式引流术剖胸止血：适应于有合并伤或进行性血胸防治感染心脏损伤1.分类钝性伤开放伤（穿透伤）2.临床表现心脏穿透伤：心包裂口足够大时，主要为失血性休克心包裂口小，主要为血心包、心包填塞心脏钝性伤心肌挫伤大多表现为心绞痛和心律紊乱心脏破裂常迅速死亡3.心包填塞的表现胸痛、气急Back三联症：CVP高、BP低、心音低奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小胸透：心影扩大ECG：低电压4.治疗心肌挫伤：控制心律紊乱和防治心衰心脏穿透伤，初到急诊室时可分为4类①死亡：救不活②临床死亡：开胸复苏③濒死：开胸复苏④重度休克：扩容、开胸心包填塞：心包穿刺、心包开窗术胸腹联合伤胸伤+隔肌破裂+腹伤1.临床表现胸部：胸壁伤口，肋骨骨折、血气胸表现腹部：肝脾破裂、胃肠穿孔腹腔脏器脱入胸腔的表现2.诊断检查胸片：隔肌影消失隔下游离气体胸腔内胃肠影胸（腹）腔穿刺：B超3.治疗保证通气和供氧抗休克积极准备、尽快手术胸腔闭式引流术1.原理胸膜腔内高压时,液体或气体外排出胸膜腔恢复负压时,水柱阻止空气入胸腔

胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage

2.适应症:

（1）气胸、血胸,脓胸需持续排气、血、排脓者；（2）切开胸膜腔者。3.放置定位引流气体：锁骨中线第

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肋间引流液体：腋中或腋后线第7、8肋间局限性脓胸：X线、B超定位4.连接水封