CKD患者康复实施的桥梁-5E策略课件

1首都医科大学康复医学院中国康复研究中心北京博爱医院肾内科马迎春CKD患者康复实施的桥梁-5E策略肾脏康复

CKD（chronic

kidney

disease，慢性肾脏病）患者的现状CKD患者的一般治疗CKD患者需要肾脏康复肾脏康复的概念和意义CKD患者的现状

CKD是一种常见的慢性疾病；2012年的一项流行病学的研究显示CKD在中国的患病率已高达10.8%，进入透析的患者人数也在逐年增加；在美国，每12分钟就有人被告知他们患有ESRD（endstage

renal

disease，终末期肾脏病）；

2017

atlas

of

ESRD,

UNITED

STATES

RENAL

DATA

SYSTEM,

Annual

data

report

Lancet,

2012,

379(9818):815-22.

很多新病人害怕CKD，fear，生命到达了尽头

CKD是一种慢性疾病，对生活的影响程度取决于患者自己

部分患者面对疾病出现绝望的情绪，也有很多患者把疾病视为生活的一部分，在进行疾病治疗时间开展阅读或听音乐等放松活动，之后继续正常的工作和生活。

CKD对患者有多大影响取决于患者本身。CKD患者的现状

Questions：CKD是什么？？Answers：CKD即肾脏的慢性疾病，肾功能逐渐下降甚至丧失。

肾脏在人体中有多种作用，它可以通过尿液排出体内多余的水分及废物，调控机体酸碱电解质平衡及水平衡，也可以产生多种激素，其中活性维生素D具有调节体内钙磷水平、维持骨骼正常代谢的作用，促红细胞生成素介导骨髓生成红细胞，从而影响机体携氧能力，血管紧张素等可调控机体血压。CKD患者的现状

CKD患者的现状肾脏因为多种原因发生CKD及功能受损时

产生尿液、容量平衡能力下降

维持酸碱电解质平衡能力下降

维持骨形成能力下降

促进红细胞生成能力下降

调控血压能力下降

严重时危及生命，需要通过血液透析、腹膜透析或者肾移植及药物来共同替代肾功能，维持生命。CKD患者的现状

Questions：为什么会发生CKD？？

Answers：很多因素都可以导致CKD，糖尿病和高血压是常见病因，慢性肾小球肾炎、多囊肾、间质性肾炎等也可以引起CKD，其他如对药物的不良反应、狼疮、艾滋病、药物滥用甚至某些食物中毒等均可导致肾脏的慢性病变。肾脏康复的概念

CKD患者的现状CKD患者的一般治疗CKD患者需要肾脏康复肾脏康复的概念和意义

CKD患者的一般治疗综合性、个体化

CKD1-4期：药物+特殊饮食

一旦发现CKD，尽早转诊至肾脏专科医师，通过调整药物及饮食尽量延缓CKD的进展。CKD5期：肾脏替代治疗+药物+特殊饮食

血液透析、腹膜透析、肾移植

血液透析血管通路：

自体动静脉内瘘移植血管内瘘深静脉置管（cuffed

and

un-cuffed）患者在透析中可以做力所能及的事，如测体温、血压、透析前体重等腹膜透析

腹膜透析应用自身的腹膜来净化血液腹膜透析管置入术换液：严格无菌操作时间相对灵活自动化腹膜透析机肾移植

健康供体肾脏移植入患者体内供体肾脏必须与受者的血液和组织类型配型成功。肾移植后受者的免疫系统可能攻击新肾脏，受者必须终生服用免疫抑制剂来预防免疫系统排斥新肾脏。肾脏康复的概念

CKD患者的现状CKD患者的一般治疗CKD患者需要肾脏康复肾脏康复的概念和意义CKD患者需要肾脏康复

心血管疾病发病率高运动功能显著低于健康个体普遍存在乏力、疲劳、皮肤瘙痒及干燥等各种不适

心理状态方面的异常包括焦虑、抑郁普遍存在

健康相关生活质量评分显著低于健康个体常规的医学治疗+综合康复手段Am

J

Kidney

Dis,

2018,

2(8):

S0272-6386(17)31138-1

Int

Urol

Nephrol,

2018,

1(17).

s11255-018-1790-4回归正常生活肾脏康复的概念

CKD患者的现状CKD患者的一般治疗CKD患者需要肾脏康复肾脏康复的概念和意义肾脏康复的概念和意义什么是康复？康复意味着使患者重新获得稳定的健康状态，使患者能够抱有一种积极的展望，并且能够参加喜欢的活动。康复可以帮助患者从生理上及心理上感觉更好，并且过上最充实的生活。肾脏康复的概念和意义

1970s，肾脏康复的目的：通过提供拯救生命的透析治疗，使患者达到充实工作或生活

10年之后“unrealistic”：多数透析患者处于失业状态，很多患者甚至无法做到基础的自我护理肾脏康复的概念和意义

肾脏康复的概念逐渐演变1995年由“the

Life

Options”项目组联合多学科专家组发布了正式的肾脏康复概念：

集医学治疗、教育、咨询、饮食及运动训练为一体的综合项目，目的是使肾脏病患者达到最佳的职业潜能、功能状态及生活质量

肾脏康复的概念和意义对于患者而言，肾脏康复意味着

充分理解如何在发生疾病时更好地生活尽量参与治疗：保持健康的生活习惯回归到CKD之前喜欢的活动：如上课、业余爱好、旅行继续工作：提高生活积极性、提高生活质量肾脏康复的概念和意义

物理疗法和作业疗法：提高肌肉力量和耐力心理咨询：帮助接受疾病及改善心理状态为自己设立康复目标：把目标分解成具体步骤，把清单放在自己每天都能看到地方肾脏康复的概念和意义

评估康复障碍：缺乏动机康复治疗相关信息不足乏力等身体不适不愿意进行运动训练。。。。解决康复障碍：情绪：恐惧

焦虑

失望

“为什么是我？”CKD治疗小组提供帮助，医生、护士、营养师5Es

肾脏康复的内容：5Es

为了帮助患者克服康复的多种障碍，“the

Life

Options”项目组命名了肾脏病康复实施的5项策略，包括“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”，即5Es，具体如下：

鼓励教育运动训练工作评估鼓励多数透析患者不参与运动WHY？？

缺乏动力没有兴趣害怕跌倒导致的骨关节、肌肉损伤、心血管意外。。。。。。

因此，对CKD患者进行鼓励，提高CKD患者的运动动机十分重要。

鼓励积极的态度是美好生活的关键。

鼓励患者继续之前的工作和学习鼓励患者加强沟通鼓励患者主动把握自己的生活鼓励对自己的健康负责。关键部分是学习疾病的相关知识及治疗、遵照医嘱完成良好的透析、饮食和运动治疗计划。鼓励CKD患者接受疾病的心理过程需要时间Stage

1：拒绝：拒绝接受生病这个事实，不遵嘱服药及控制饮食，带来不良后果。Stage

2：心理失望或抑郁：生活天翻地覆，活着没有希望。对自己身体失望而恼怒，未能早些遵从医嘱而对自己失望，疾病发生在自己身上而怨天尤人。治疗疾病本身带来的恐惧。减少恐惧及应对的有效方法是积极与医护人员了解自己的疾病，从而配合医护人员更好地治疗。鼓励

激励访谈：促进CKD患者参与疾病管理。

医护人员与患者对话交流的一种模式，在与患者交流的过程中，认真倾听患者的诉求，表达对患者行为问题的理解，引导患者对目前的行为和治疗目标之间的矛盾之处，激励患者做出改变，进一步增加患者对自身疾病治疗的自信。自我管理项目及授权干预等可以改善患者的治疗依从性。

Blood

Purif,

2011,

31(1-3):

77–81.

Applied

Nursing

Research,

2013,

26(3):

151–156

Nephrology

Nursing

Journal,

2012,

39(4):

285-293.鼓励

肾脏疾病管理小组：肾脏专科医师、护士、营养师及技师，帮助CKD患者及家属学习将来可能面对的问题，鼓励CKD患者去为自己做一些事情并且尽量的学习疾病相关知识，与CKD患者和家人、朋友等交谈生活中的变化也能起到帮助作用。鼓励的最终目的是希望CKD患者能够说出自己的感受或者正确面对自己的疾病，带着对CKD疾病本身新的认知，积极地态度去生活。5Es

肾脏康复的内容：5Es

为了帮助患者克服康复的多种障碍，“the

Life

Options”项目组命名了肾脏病康复实施的5项策略，包括“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”，即5Es，具体如下：

鼓励教育运动训练工作评估教育

教育是每个人都可以使用的工具，CKD患者越多的了解自己的疾病及相关治疗，就越能更好的配合医护人员管理自己。CKD患者接受健康宣教，包括合并症管理、并发症预防及肾脏替代方式的选择，可以影响CKD患者对透析血管通路的选择、延缓CKD患者到达透析的时间。心理疏导教育可改善患者的心理状态，包括饮食、生活习惯及治疗的依从性，从而延缓CKD进展至ESRD。教育

接受疾病：知晓自己的疾病及治疗措施能够使患者对疾病有所掌控。教育可以帮助CKD患者理解治疗背后的根本原因：尽可能学习CKD相关知识、配合治疗的CKD患者能够避免很多临床问题。教育能够帮助CKD患者掌控自己的治疗和生活。

教育

获得教育的途径：多样化健康宣教：最直接有效

CKD患者在面对医生和护士之前，可以写下自己的问题，列出具体的问题清单，

从而能更好的学习更多的疾病相关知识。医生护士可以指导患者学习CKD相关知识，熟悉治疗机制，使患者理解治疗方案，了解患者如果不遵医嘱会发生什么不良后果，从而使患者能够更好地根据医嘱服药、调整饮食、适量运动及充分透析等。营养师的工作：制定个体化健康饮食。教育

技师：MHD患者可以咨询关于透析治疗的问题，了解透析机如何工作、

监视器意义和警报的意义，消除对透析治疗的恐惧感。

其他透析患者：咨询如何应对工作、坚持控制饮食、学习透析相关知识

，组织一个互助小组。通过教育，CKD患者可以了解到，随着肾功能下降，肾脏排泄代谢毒素

的能力越来越困难，尽量避免可以给身体制造很多废物的食物，关注饮

用的每一口水，食用的每一口食物，学习新的进食及特殊的烹饪方法。5Es

肾脏康复的内容：5Es

为了帮助患者克服康复的多种障碍，“the

Life

Options”项目组命名了肾脏病康复实施的5项策略，包括“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”，即5Es，具体如下：

鼓励教育运动训练工作评估运动训练

40余年前，多项研究表明MHD患者普遍存在生理功能下降、血脂及血糖代谢异常等，有学者开始研究运动训练对MHD患者的影响。早期的多项研究表明低至中等强度的有氧运动训练对MHD患者可以产生积极的影响。近年来，研究人群逐渐从MHD患者扩展到CKD不同分期的患者，且研究样本量有所增加。运动的方式逐渐多样化，包括太极、游泳及体操等。运动训练

规律运动可以提高CKD患者机体健康水平，为患者提供更多的能量。运动康复是CKD患者康复治疗的主要实施方式。运动康复包括有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动。

有氧运动指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动训练，通常指达到50~70%最大摄氧量的运动训练，其特点为强度低，有节奏，且持续时间长。运动量大于70%

最大摄氧量的为高强度运动，运动中易出现乳酸血症；中等强度运动，属于有氧运动，对慢性病患者最有利；低于50%最大摄氧量的运动量为低强度运动，对于运动负荷耐受力较差的慢性心衰患者可产生有利的影响。运动训练

抗阻运动为肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，阻力大小根据患肢肌力而定。根据阻力来源的不同分为：①拮抗自身重力运动：包括仰卧起坐、俯卧撑、引体向上等；②拮抗外界阻力运动：推举杠铃、哑铃、拉力器等。抗阻运动的特点为可通过他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）实施，可恢复和发展肌力，广泛用于CKD患者的肌肉萎缩。有氧运动及抗阻运动的联合进行则组成了第三种运动方式：有氧联合抗阻运动。运动训练

低至中等强度有氧运动训练可以通过增加患者的心肺耐力、降低血压、血糖及改善血脂等从多方面对患者产生有利的影响；抗阻运动训练则可以通过促进CKD患者肌肉的蛋白合成、减少CKD患者肌肉蛋白降解，从而能对CKD患者肌肉力量、肌肉强度、肌肉耐力等对患者产生益处。运动还可改善CKD患者的平衡力及柔韧性，改善患者的心理状态和生活质量。适当的运动训练，不论是透析中运动或透析间期运动，均有利于患者改善心肺耐力、肌肉的力量和形态、代谢及心血管危险因素、睡眠质量、心理、情感状态、生活质量评分，同时改善患者的机体平衡、灵活度以及功能性活动，获得更高的生活质量。

运动训练CKD患者运动参与率低从现在开始！

规律的运动训练

增加日常生活活动：跳舞、和孩子玩追逐游戏、逛商场、园艺、打扫房间或者步行拜访朋友等

运动训练日常的运动模式：

有氧运动：如步行、骑自行车、游泳等；抗阻运动：首先抬举小重量物体（如1kg重量的物体），然后逐渐增加重复次数或者逐渐增加负荷；柔韧性训练：例如手臂、腿、脖子及后背的轻柔伸展运动；

关键是缓慢开始，轻柔移动，逐渐增加运动负荷

。运动训练

2005年，K/DOQI

（the

national

kidney

foundation

kidneydisease

outcomes

quality

initiative，美国肾脏病与透析生存质量指导指南）推荐：

透析患者应该在肾科医师和透析小组的鼓励和指导下进行运动训练，运动量应该达到中等强度的心肺功能运动，每天30分钟，定期评估患者的生理功能。运动训练

对于尚未进入透析的CKD患者，建议按照美国运动医学学会推荐的运动方式进行运动。已有CKD且无静息或运动后不适的患者，若平时没有进行规律运动（规律运动指每次运动可达中等运动强度，每次至少30分钟，每周至少3次，持续至少3个月），建议开始运动，运动强度建议为轻中度，即达到30%~50%最大心率或最大摄氧量（maximal

oxygen

uptake，VO2max），代谢当量2~3，主观疲劳感觉评分（Rating

of

Perceived

Exertion，RPE）9~11（见下表），在这种运动强度下心率及呼吸频率轻微增加。运动训练

已有CKD的患者如果平时规律运动且没有静息或运动后不适，建议中等强度运动，即达到50%~70%最大心率或VO2max，代谢当量3~6，RPE评分12~16，在这种运动强度下心率及呼吸频率明显增加。

随着CKD患者耐受性的增加可逐渐增加运动量，患者一旦出现心血管、代谢或者肾脏方面疾病相关的任何不适，需要停止运动或者调整运动处方。

运动前进行热身训练有助于预防肌肉和关节损伤，运动后进行伸展放松运动。运动训练

表

2-1

RPE

评分标准RPE

评分

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20主观疲劳感觉安静，不费力

极其轻松

极其轻松

很轻松

轻松

轻松

有点吃力

有点吃力

有点吃力

吃力

非常吃力

非常吃力

非常吃力

极其吃力

精疲力竭

运动训练坚持就是胜利！

有氧运动、抗阻运动及柔韧性训练交替进行。

可以与同其他患者或者家人、朋友一起组建步行小组之类的运动团体，互相监督。运动小组同时也可以成为愉快的社交场所，坚持运动也可以为CKD患者带来不少成就感。5Es

肾脏康复的内容：5Es

为了帮助患者克服康复的多种障碍，“the

Life

Options”项目组命名了肾脏病康复实施的5项策略，包括“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”，即5Es，具体如下：

鼓励教育运动训练工作评估

工作CKD患者就业状况不容乐观

广泛存在乏力、疲劳等不适，自行离开

患者对疾病相关知识了解不足，自行离开

很多雇主担心雇佣CKD患者会造成安全隐患、劳动力成本增加及产出减少，被迫离开工作继续工作：根据自身治疗需求调整工作岗位及工作时间，努力维持工作状态。如果可能的话，不要轻易辞职。如果无法继续之前的工作，再培训或者寻找别的工作。工作可以带来自尊感、身份认同感，独立感和成就感，为患者提供一个社交场所和一个更高的生活标准。提供经济保障外，对提高患者的自信心、独立意识、成就感及价值感均可产生积极的影响。5Es

肾脏康复的内容：5Es

为了帮助患者克服康复的多种障碍，“the

Life

Options”项目组命名了肾脏病康复实施的5项策略，包括“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”，即5Es，具体如下：

鼓励教育运动训练工作评估评估

工作人员评估：

目前缺乏全球范围内统一的评估康复治疗状况的工具，life

option网站中提供了透析单元肾康复的评估工具（UnitSelf-Assessment

Tool，USAT），分别从“鼓励”、“教育”、“运动训练”、“就业”及“评估”五个层面来评估各透析中心肾康复的实施情况。评估

CKD患者自身评估：

评估康复障碍，和家人或者康复治疗小组一起为克服康复障碍制定具体的计划。患者越多地评估自己可以做以及想做的事，就越能集中精力进行康复。

评估意味着能更好地理解自己目前实施康复真实存在的障碍。家属在肾脏康复中的关键作用

患者家属需要了解肾脏康复的内容患者家属如何应用5EsCKD患者家属需要了解肾脏康复的内容

学习CKD疾病相关的知识，以便适应及学习如何和CKD患者共同生活。

正确认识CKD疾病并且慢慢接受自己家人的患病状态，逐渐适应CKD疾病状态，以积极的心理状态鼓励和照顾CKD患者。了解怎样为CKD患者提供合适的支持是很重要的，家属希望CKD患者能遵守治疗计划，也希望CKD患者保持独立。面对面与患者沟通，从患者本身得到疾病的真实信息。鼓励CKD患者，不能让疾病成为无所事事的借口。CKD患者家属需要了解肾脏康复的内容

对于CKD患者而言，家属的认知是很关键的，家属要了解CKD患者可以做哪些事情。让CKD患者保持积极乐观的