护理查房模板

十月份护理查房一一般资料姓名：×××性别：女年龄：55岁床号：6病案号：××××××××民族：汉族籍贯：北京市入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石，弥漫性腹膜炎病史陈述者：患者主管医生：×××主管护士：×××手术日期：2009年10月17日麻醉方式：全麻手术名称：腹腔镜下胆囊切除术二病史简介1、现病史：患者于13小时前无明显诱因感右上腹区域疼痛，呈阵发性绞痛，不能耐受，无发热、恶心、呕吐、返酸等不适症状，于我院急诊就诊，行超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽；血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；考虑腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石；建议其住院治疗，患者为求进一步治疗，予以收入我科。2、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物过敏史。3、个人史：出生于原籍，否认长期疫区居住史，否认吸烟及酗酒史。4、婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦。5、月经史：已绝经。6、家族史：否认父母、兄弟姐妹有家族性遗传性疾病及恶性病史。三辅助检查超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽（餐后胆囊轮廓约62×33mm，腔内透声区减少，充满强回声，伴宽声影，胆囊底部肝区可及片状低回声，范围约35×16mm，边界不清，肝外胆管8mm，可及长度25mm，门脉10mm）；血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；四诊疗计划1、 完善各项化验检查。如甲乙丙肝，HIV，凝血，梅毒抗体等；2、 行腹腔镜胆囊切除术，积极术前准备；3、 输液抗炎、止痛、对症治疗；4、请示上级医师指导治疗，向患者家属交待病情。五护理计划日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/16焦虑患者焦虑症状减轻对患者进行心理护理，安慰患者，向患者介绍疾病产生的原因，介绍相关治疗方法，介绍痊愈病例，认真、耐心倾听患者倾诉，回答患者提出相关问题。2009/10/17患者焦虑症状改善日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/16知识缺乏患者能够复述疾病产生原因，能够说出治疗用药名称作用，手术麻醉方式，手术名称。向患者介绍疾病产生的相关知识，治疗中所用药物名称及作用，手术麻醉方式及手术名称，做术前和术后指导，同时介绍生活方式对健康的影响。2009/10/19患者基本实现日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/17疼痛患者症状减轻或可以耐受鼓励患者，增强患者信心，分散患者对疼痛的注意力，指导患者可以听轻音乐，读报纸。遵医嘱使用解痉镇痛药物。2009/10/19患者可以耐受疼痛日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/18潜在并发症肠粘连患者住院期间没有发生肠粘连鼓励患者术后尽早下床活动，向其介绍其必要性，活动时注意管路情况，避免脱出2009/10/20患者住院期间没有发生肠粘连日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/20潜在并发症伤口感染患者住院期间没有发生伤口感染指导患者保持术区辅料清洁，避免伤口碰水，如有渗出及时告知医生，按时为患者整理床单位，保持床单位清洁，协助患者取舒适卧位。遵医嘱应用抗感染药物。2009/10/20患者住院期间没有发生伤口感染日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/18潜在并发症体温过高体温降至正常告知患者术后体温升高属正常现象，避免患者紧张情绪，遵医嘱使用物理方法降温如冰袋，酒精擦浴等2009/10/20患者体温正常日期护理诊断护理目标护理措施评价2009/10/17营养失调低于机体需要量患者未发生营养失调遵医嘱为患者补充热量输入10%GS、5%GNS等，患者排气后饮食由禁食水逐渐改为禁食、清流食、半流食、软食、普食。患者未发生营养失调六健康教育指导患者保持情绪稳定，鼓