室性心律失常

急诊科宋学刚室性心律失常

室性心律失常在临床上十分常见，发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好，但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会的支持下，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会于２０１６年组织国内专家首次撰写了中国室性心律失常专家共识。２０２０中国室性心律失常专家共识为２０１６年共识的升级版，该版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上，结合我国近几年在这一领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。概述室早非持续性室速（ＮＳＶＴ）持续性单形性室速01020304目录CONTENTS050607持续性多形性室速和室颤ＳＣＤ的危险分层及预防室性心律失常急诊处理08不同病因的室性心律失常的处理概述01室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。室性心律失常常用术语定义术语定义室速连续３个或以上起源于心室的综合波、频率＞１００次／分（周长＜６００ｍｓ）的心律失常持续性：室速持续时间≥３０ｓ／或虽＜３０ｓ，但患者血流动力学不稳定需立即终止心动过速非持续性：室速持续时间＜３０ｓ，心动过速自行终止单形性：室速时ＱＲＳ波为同一种形态多形性：室速时ＱＲＳ波形态变化或为多种形态双向性：室速时ＱＲＳ波形态交替变化，常见于洋地黄中毒或儿茶酚胺敏感性多形性室速束支折返性：室速折返涉及希氏束－浦肯野系统，通常心动过速显示左束支阻滞（ＬＢＢＢ）形态，常发生在心肌病患者无休止性：室速呈无休止性持续发作达数小时，各种干预措施均不能终止尖端扭转型室速：常与长ＱＴ间期有关，也可以发生在心动过缓如高度房室传导阻滞患者，因其长短间期顺序导致尖端扭转型室速，心动过速时心电图显示ＱＲＳ波峰围绕等电位线扭转室扑室性心律失常节律规则、频率约为３００次／分（周长２００ｍｓ）、ＱＲＳ波呈单形性室颤快速且不规则、心室率超过３００次／分（周长＜２００ｍｓ），其ＱＲＳ波形态、联律间期和振幅明显变异室速／室颤风暴２４ｈ内持续性室速／室颤反复发作３次或以上，需要治疗干预以终止发作02室早1.普通１２导联心电图对于判断室早的起源部位是不可缺少的，下壁导联ＱＲＳ波呈高大直立的Ｒ形是流出道起源室早的特征。2.对于频发室早患者（２４ｈ＞５００个），应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性心脏病。3.室早负荷＞２０％是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需强化对患者的随访。4.室早预后不良的危险因素：合并结构性心脏病或心脏离子通道病、短联律间期室早（Ｒ－ｏｎ－Ｔ）、非流出道起源室早、室早ＱＲＳ波时限过宽、室早２４ｈ＞２０００次、插入性室早、多种室早形态、运动时室早增多。5.对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早２４ｈ＞１００００次为筛选标准。需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患方沟通后，亦可尝试导管消融治疗。6.对于健康教育后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减少室早发作。非持续性室速（ＮＳＶＴ）03持续性单形性室速（ＳＭＶＴ）04持续性多形性室速和室颤05ＳＣＤ的危险分层及预防06

我国ＳＣＤ发生率为每１０万４１．８４人，推算中国猝死的总人数约为５４．４万／年。各种疾病都可导致ＳＣＤ，其中常见的病因：（１）冠状动脉异常：冠心病是ＳＣＤ最常见的原因。（２）心力衰竭。（３）心肌疾病和其他结构性心脏病。（４）遗传性心律失常综合征。（５）药物等外界因素ＳＣＡ幸存者、心肌梗死伴有室性心律失常者、ＬＶＥＦ＜０．３５的心力衰竭患者等，其猝死发生概率高于普通人群ＩＣＤ预防ＳＣＤＩＣＤ可有效终止恶性室性心律失常，是ＳＣＤ有效的防治手段。目前，传统的经静脉ＩＣＤ应用最为广泛，具有抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能量转复和高能量除颤的功能。其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。（１）因非可逆原因的室速／室颤导致ＳＣＡ或者出现血流动力学不稳定的室速，预期生存时间＞１年。（２）结构性心脏病合并自发持续性室速，预期生存时间＞１年。（３）结构性心脏病出现不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出ＳＭＶＴ，预期生存时间＞１年。（４）缺血性心脏病导致的ＬＶＥＦ≤０．３５，心肌梗死后至少４０ｄ或血运重建后至少９０ｄ，经最佳药物治疗后心功能（ＮＹＨＡ分级）Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年的患者。（５）缺血性心脏病导致的ＬＶＥＦ≤０．３０，心肌梗死后至少４０ｄ或血运重建后至少９０ｄ，经最佳药物治疗后心功能（ＮＨＹＡ分级）Ｉ级，预期生存时间＞１年。（６）既往心肌梗死导致的ＮＳＶＴ，如若ＬＶＥＦ≤０．４０，电生理检查能够诱发出持续性室速或室颤，预期生存时间＞１年。（７）非缺血性心脏病导致的ＬＶＥＦ≤０．３５，经最佳药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年。（８）ＡＲＶＣ患者，合并至少１项猝死危险因子，如ＳＣＡ幸存者、持续性室速、右室射血分数（ＲＶＥＦ）或ＬＶＥＦ≤０．３５的显著心功能不良，预期生存时间＞１年。（９）症状性ＬＱＴＳ、ＣＰＶＴ患者，若优化β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受，仍有反复持续性室速或晕厥发作。

由于传统的经静脉ＩＣＤ植入需要有静脉入路，存在一定比例的操作和／或器械相关并发症，因此，部分患者应用受限。目前，针对没有静脉通路或具有高感染植入风险的患者，可考虑应用全皮下ＩＣＤ（Ｓ－ＩＣＤ）。Ｓ－ＩＣＤ脉冲发生器及导线均为皮下走形，可提供８０Ｊ的双相除颤波，已被研究证实可有效转复室颤，目前在我国也有了一定的应用经验。此外，针对由于感染等原因需要移除ＩＣＤ系统、等待移植或尚不满足ＩＣＤ植入适应证的猝死高危患者，可应用ＷＣＤ。室性心律失常急诊处理07室性心律失常急诊处理的原则１识别和纠正血流动力学障碍室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血流动力学障碍者，需立即电复律。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略

2基础疾病和诱因的纠正与处理３衡量获益与风险对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。４治疗与预防兼顾室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及ＩＣＤ治疗适应证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。５急诊应用抗心律失常药物的原则根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时才考虑室性心律失常急诊的药物处理

１、ＮＳＶＴＮＳＶＴ在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于ＮＳＶＴ患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的ＮＳＶＴ患者过度治疗2、ＳＭＶＴ血流动力学不稳定的ＳＭＶＴ需立即电复律。血流动力学稳定的ＳＭＶＴ根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。终止血流动力学稳定的ＳＭＶＴ可首先使用抗心律失常药，也可电复律3.多形性室速（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤②血流动力学稳定或短阵发作者，根据ＱＴ间期变化，分为ＱＴ间期延长的多形性室速、ＱＴ间期正常的多形性室速和短ＱＴ间期多形性室速。（２）尖端扭转型室速：ＱＴ间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致ＳＣＤ。心电图显示ＱＴ间期延长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。１）获得性ＱＴ间期延长伴ＴｄＰ：①首要措施是寻找并停用一切可引起ＱＴ间期延长的药物或纠正相关因素。②硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至ＴｄＰ减少和ＱＴ间期缩短至５００ｍｓ以内。③静脉及口服补钾，将血钾维持在４．５～５．０ｍｍｏｌ／Ｌ。④与心动过缓相关的ＴｄＰ，予以临时起搏治疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性ＬＱＴＳ或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑤部分获得性ＱＴ间期延长合并ＴｄＰ的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。⑥不推荐使用其他抗心律失常药物。２）先天性ＱＴ间期延长伴ＴｄＰ：①纠正电解质紊乱。②β受体阻滞剂可作为首选药物急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持５０～６０次／分）。③美西律对先天性ＬＱＴＳ３型可能有效。３）ＱＴ间期正常的多形性室速：①应积极纠正病因和诱因。②偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。③对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。4.室颤／无脉性室速5.室速／室颤风暴不同病因的室性心律失常的处理08１缺血性心脏病（ＩＨＤ）合并室性心律失