剖宫产的远期并发症

分娩环境的变迁家中分娩住院分娩水中分娩陪伴分娩家庭化分娩解放前孕产妇死亡率为1500/10万解放后—家中—接生婆—孕产妇死亡率高达320/10万。

1985年全国总住院分娩率仅43.7%。

1990年全国总住院分娩率50.6%。1991年孕产妇死亡率达88.9/10万。

2000年全国总住院分娩率72.9%，城市84.9%，农村65.2%。全国孕产妇死亡率降到43.2/10万。

WHO正常分娩监护使用守则中指出，社区医院剖宫产率≤10%，接收高危孕妇的医院剖宫产率≤15%，剖宫产史后阴道分娩率≥60%，争取≥75%。

1980年~1984年，我国剖腹产率平均为19.5%；到2004年时已快速上升至47.92%。北京妇幼保健院的最新统计则显示，2006年全市产妇的剖腹产比例高达47.92%，其中，1/3的剖腹产产妇完全可以自然分娩。

当今剖宫产率在发达国家15%~25%，孕产妇死亡率<1：10000。剖宫产率在全球均上升，在我国更为突出。

2000年，上海市报道20年剖宫产孕产妇死亡率为24.05/10万。

2000年，美国妇产科协会评价剖宫产孕产妇死亡率为6/10万，比阴道分娩高3~7倍。

剖宫产率的上升能否降低围生儿死亡率和发病率？有资料显示剖宫产率的上升到一定水平再盲目扩大剖宫产率，是不会降低围生儿死亡率和发病率。另有资料显示剖宫产组围生儿死亡率和发病率均明显高于阴道分娩组。剖宫产率上升的原因

孕产妇及其家属对剖宫产的认识存在很大的局限性,甚至不少医生亦认为剖宫产优于阴道分娩。产前教育和围产保健相对不足。计划生育政策的实施使初产妇的比例极高,缺乏分娩经验的孕妇普遍存在对分娩的恐惧,主要是害怕产痛及母儿安全问题,如果缺乏正确的指导,对分娩方式的选择就更显得盲目。剖宫产率上升的原因近年来医务人员剖宫产技术更加成熟,手术操作时间明显缩短,以及麻醉方法的改进和抗生素的应用,使剖宫产的安全性有了很大提高,避免了过去一些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤,使剖宫产手术范围扩大,手术率随之升高。剖宫产率上升的原因诊断水平的不足和手术指征掌握不够规范也是重要原因。巨大儿、羊水过少的诊断符合率都只有60%,而诊断胎儿窘迫的假阳性亦特多。医患矛盾的增多也导致剖宫产率的升高,阴道分娩中的不可预测因素比剖宫产中的更多,常促使医生倾向于选择剖宫产。大家共识的剖宫产的益处使母子迅速脱离危险境地的措施有资料显示剖宫产妇女尿失禁的机会最少。产钳助产产妇女尿失禁的机会最少。没有分娩时的产痛。减少与阴道分娩的相关的恐惧和焦虑，减少阴道分娩时的意外发生的死产。家属和医务人员不再长时间的需要陪伴。（1）剖宫产与孕妇病死率：孕妇病死率反弹上升，其中包括手术意外、麻醉意外、大出血、感染、内脏副损伤及羊水栓塞等。（2）剖宫产与围生儿病死率：围生儿死亡率，反而会随着剖宫产率的升高而升高。（3）剖宫产术近期并发症：子宫内膜炎、子宫或腹壁切口感染、贫血、泌尿系感染、肠麻痹、血栓性静脉炎、肺栓塞、肠梗阻、盆腔脓肿、术中或术后出血、空气栓塞、羊水栓塞、肠道损伤、膀胱及输尿管损伤等。（4）剖宫产术远期并发症：剖宫产瘢痕部位妊娠、子宫内膜异位症、剖宫产瘢痕部位憩室形成、宫旁粘连、盆腔炎、子宫腹壁瘘、慢性腹痛、腰痛、月经紊乱、贫血、性交疼痛（5）剖宫产对胎、婴儿的近、远期弊端：剖宫产儿综合征，儿童感觉统合失调。剖宫产不难

但做好不易解剖特点

子宫下段

1、子宫下段由非孕期子宫峡部构成足月时可达7---10cm

解剖特点

2、子宫下段的肌层与整个子宫一样，随着孕期的进展肌纤维逐渐增多肌纤维增宽为非孕期子宫肌纤维的17---40倍长度为4---10倍

子宫下段肌纤维成分少于子宫体部子宫下段除肌纤维增加外，胶原纤维组织及弹力纤维为其主要成分，也随孕期的增长而增加

肌层分三层，以中层为主其交错走行的肌纤维随孕期的增长，逐渐被向两侧拉开接近于环形临产后

第一产程子宫下段厚7mm子宫体部12.5mm

第二产程子宫下段最薄2.4mm

解剖特点

3、血管分布子宫下段血管主要来自子宫动脉的上行支及下行支的分支，静脉与其伴行，在宫侧缘----网状静脉丛

孕期子宫动脉的分支已靠近子宫下段的边缘，分支的部位于子宫下段的中下1/3处切口愈合

愈合过程

子宫平滑肌细胞主要依靠的再生能力很弱子宫切口的愈合结缔组织增生连结，形成疤痕同时也有少量平滑肌细胞再生参于修复过程

完成子宫切口的愈合三个过程纤维疤痕修复疤痕成熟疤痕机化切口愈合兔

术后3天-----成纤维细胞开始增生术后5天----典型肉芽组织形成术后13—18天----内膜腺体出现在子宫切口愈合线表面术后28--30天----成纤维细胞增生达顶峰----完成子宫切口的第一阶段的愈合

人

子宫切口疤痕成熟----3—6个月剖宫产瘢痕部位妊娠指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫疤痕处

是罕见而危险妊娠类型（0.187％）

是同期剖宫产的0.363％

具有极大的危险性，一旦继续妊娠或行人流术时常引起大出血甚至全子宫切除，可危及生命

早期诊断比较困难病因1、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁；2、剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞或人流后损伤，切口瘢痕不完全裂开；3、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位。

临床特点

1、妊娠早期无痛性不规则阴道流血子宫内膜损伤→蜕膜缺乏或有缺陷，胚胎着床后常发生底蜕膜缺损→胎盘绒毛易植入肌层，并不断向宫壁发展而子宫瘢痕部位肌层较薄弱，收缩力差，组织趋向于纤维化，弹性降低→不利于胚胎继续发育临床特点

2、妇科检查

外阴宫颈外观大致正常，宫颈外紧内松，子宫下段膨大

警惕此症

临床特点

3、彩色多普勒通过检测血管血流图形可提高切口妊娠早期诊断的准确性，尤其要阴道B超直观、简单（彩色多普勒超声：发现子宫瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，其周边血流丰富，妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层，并能观察胎盘及周围血流情况，对胎盘植入有肯定的诊断价值。）

孕囊是超声首先观察到的妊娠标志

经腹部超声最早观察到孕囊约在末次月经后

6W（停经40±天）

经阴道B超最早在末次月经后42W（32天）

B超特点

1、子宫颈体交界膨大呈葫芦状（如早孕未出血时，也可见正常子宫形态）

2、宫腔内未见妊娠产物，胚芽或孕囊位于子宫下段前壁原子宫切口处或宫腔内有发育的胎儿，胎盘位于子宫下段前壁子宫切口处，贴近浆膜层

临床特点

4、宫腔镜检查可清楚发现子宫下段的妊娠组织。治疗

1、盲目刮宫常导致难以控制的大出血-----禁忌

2、药物治疗直接杀死绒毛-----失去活性甲氨蝶呤（MTX）

天花粉减少胎盘的血供----绒毛和蜕组织膜缺血、变性坏死、易剥米非司酮

米非司酮150mgQd×4天米索前列醇600ug

或MTX20mg肌注Qod×5次，待β-hcG下降到1000ng/L后在宫腔镜下行清宫术。或B超下见到孕囊可行MTX50mgB超指引下经阴道在羊膜腔内注射。监测手段：症状：阴道流血

动态观察血β-hcG、Hb、Rbc、Pcv

彩超动态测病灶大小及胚胎存活情况。3、子宫动脉栓塞：用于CSP发生大出血时，止血效果好。联合MTX药物治疗是目前认为有效的方法。4、宫腔镜下孕囊去除术：适用于孕囊向宫腔方向生长者。宫腔镜下去除孕囊后，可直视下电凝植入部位的出血点，防止去除孕囊后出血。5、腹腔镜手术：适用于孕囊向膀胱和腹腔方向生长者，腹腔镜下可切开CSP包块，取出孕囊组织，或局部切除，电凝止血并缝合。

6、有活动性出血----剖腹探查

•有生育要求、出血不威胁到生命---尽量保留子宫---切除病灶---B-HCG追踪

•

出血威胁到生命、切除病灶有相当难度---子宫切除

•切下标本---送病检（均有胎盘绒毛侵入峡部肌层)

温馨提示1、剖宫产后常规B超检查-----了解子宫切口愈合情况2、剖宫产后再次妊娠，不管是否终止妊娠，都要在停经后B超检查-----了解孕囊在子宫腔内的位置，切不可只做尿妊娩试验,就诊断为宫内早孕，盲目保胎。3、彩超确诊后送到有条件和治疗经验的医院治疗。小结孕早期B超确诊孕早期盲目刮宫出血中晚期胎盘植入↓↙↘↙↘B超下孕囊内注射对症治疗有效对症治疗无效出血多至足月MTX或米非司酮口服↓↘↓↙待β-hcG下降到1000ng/LMTX等药物治疗手术治疗↘↙↙↘宫腔镜下清宫术修复子宫切除↙↘治疗子宫穿孔、出血↓开腹手术↙↘修复子宫切除

子宫切口感染诊断感染来源

外源性-----性生活、盆浴、阴道内置药内源性-----阴道为有菌、开口腔道，潜在致病菌或非致病菌，都有可能导致的术后的内源性感染妇产科感染的致病菌往往是细菌混合感染

感染

阴道内常见菌种

需氧菌

厌氧菌

乳酸杆菌消化球菌

G﹢金葡菌消化链球菌

αβ

链球菌产气荚膜梭状芽胞杆菌

肠球菌

淋球菌脆弱类杆菌Gˉ大肠杆菌梭状杆菌绿脓杆菌假单胞菌奇异变形胞菌

感染

妇产科感染的致病菌往往是细菌混合感染除细菌外，还有TB杆菌、支原体、衣原体等感染

术后易感染的危险因素

产前产时产后营养不良贫血产程延长止血不佳糖尿病频繁阴检术时器械污染卫生欠佳胎膜早破诊断

1、剖宫产后无诱因、反复、不规则阴道流血，尤其是3w左右

阴道流血量一般较多、色红，有时可伴休克

诊断

2、B超是唯一能直接观察子宫切口愈合情况的手段强光团液暗区假性动脉瘤假性动脉瘤损伤性动脉瘤多为假性动脉瘤----其囊壁没有动脉壁全层组织，而仅有纤维组织所构成假性动脉瘤形成机理形成机理

外伤口细小，伤道狭窄曲折

１、动脉受损破裂－－－－－－－－－－－血液不能外流

即在软组织内形成局限性血肿．此血肿借血管裂口与

动脉腔相连，具有博动性，称博动性血肿﹚２、不久，血肿表面发生机化﹙４－－６Ｗ﹚－－在血

肿周围形成纤维组织的包囊，囊内壁部分地衬以从动

脉壁裂口边缘伸展过来的内皮细胞，囊内充满液体

和部分凝固的血液假性动脉瘤临床特征出血猛而多

B超特点球形或卵圆形肿物表面平滑紧张而有弹性膨胀性博动－－与心脏收缩同时期的，并向各放射的假性动脉瘤治疗介入治疗1、子宫的血液供应是明显的单侧供血。在子宫体中部有大量交通支，当一侧供血受阻时，交通支随即开放-----在动脉栓塞时，必需同时栓塞双侧供血动脉。2、动脉栓塞并发症栓塞后缺血---疼痛盆腔感染---发热

假性动脉瘤治疗手术

局部挖除---保留子宫

子宫切除

预防

1、正确掌握剖宫产指针无手术指针-----禁忌症

预防

2、规范操作、正确选择子宫切口子宫切口

横切口----子宫下段最薄部位，安全的部位在子宫下段的中部切口不可过低----易致宫颈撕裂或膀胱损伤切口不可过高----不利于子宫切缘对合，部分肌肉裸露可导致出血及切口愈合不良切（2—3cm）撕（6—7cm）剪（必要时）

切口大小应依据胎头大小而定弧形切口可增加长度，忌切口

宁可切口或切口

下段直切口选择

子宫峡部教窄胎头深定原下段横切口疤痕妨碍或影响术时横切口的定位

缝线缝线的选择肠线的崩解是通过吞噬溶解作用进行的肠线保持强度的时间仅4---5天，而此时子宫切口疤痕愈合尚未完成-----容易致切口列开肠线不是缝合切口的理想选择可吸收肠线的崩解是通过水解进行的，局部反应轻，度续持约30天-----此时子宫切口基本完成第一阶段愈合可吸收肠线是较好的选择

缝合

针距-----1.5cm

间距-----1.5cm

有明显切缘出血-----先止，再缝缝线不裸露于宫腔忌用血管钳夹取肠线拉线力度-----适度、均匀

正确缝合切口撕裂

暴露清楚有效缝合出血很多----先压迫止血，再缝合从远止近，若有困难----可先缝一针并依次为牵引，从近止远缝合

切忌盲目缝合切忌反复加固缝合

预防

3、剖宫产后有下列之一，应警惕子宫切口愈合不良

T>39ºC或T38

ºC左右，持续一W

宫旁固定压痛点