鼓室成形术听力疗效的多因素分析

鼓室成形术听力疗效的多因素分析

慢性耳炎的治疗是一个永久性问题。自上世纪中期Wullstein和Zollner开展鼓室成形术以来,许多耳科专家致力于鼓室成形术、听骨链修复与重建的研究,不断改进与完善手术方法,有效的控制感染和防止复发,使约90%以上的患者获得永久性干耳和完整鼓膜,但术后的听力效果却常常令人不满意。约40%～70%镫骨尚存者可获得气骨导差<20dB的远期听力效果;听骨链损伤严重或中耳通气不畅者听力疗效更差;镫骨缺失者获得的听力仅为22%～55%。在一些病例,鼓室成形术、听骨链修复与重建术未获得成功并导致鼓室黏膜纤维化、鼓膜重度增厚或萎缩以及粘连,术后疗效相对较差的确切原因尚不完全清楚。本文对临床资料完整的118例(126耳)近期鼓室成形术进行总结和分析,探讨影响鼓室成形术听力疗效的相关因素。1数据和方法1.1文化年龄及影像学检查对2001年10月～2004年12月间完成并有完整临床资料的鼓室成形术118例(126耳)进行总结。其中男65例(71耳),女53例(55耳)。年龄12～68岁,平均年龄(36.8±12.5)岁。病程9～59年,平均(15±12.8)年。术前行系统听觉功能和影像学检查,常规纯音听力测试,中耳分析,拍摄常规颞骨CT并进行CT三维重建成像(中耳虚拟耳镜)。手术后随访0.5～1.0年,记录可能与听力疗效有关的16项因素(表1)。1.2改良完壁型鼓室成形术鼓室成形术纳入标准参照有关专著,完成鼓膜修补术29耳,鼓室成形术97耳,其中联合入路鼓室成形术(乳突闭合技术或称完壁型)23耳,改良乳突根治鼓室成形术(乳突开放技术或称开放型)26耳;病变主要累及上鼓室和听骨链周围者,参照“完整鼓室的乳突开放型鼓室成形术”和Bandy术式行改良完壁型鼓室成形术48例,即经上鼓室进路,保留上鼓室外侧壁,去除后拱桥,不开放面神经隐窝;或去除上鼓室外侧壁,保留完整骨桥即完整骨桥式鼓室乳突切除(intactbridetympano-mastoidectomy,IBM)术式,充分开放上鼓室由上而下处理病灶;听骨成型材料选取自体和同种异体或人工听骨。锤骨、砧骨破坏较轻,镫骨正常,改型自体听骨完成听骨链成形术;锤骨、砧骨破坏较重,镫上结构破坏,但底板尚存在,则行同种异体听骨或人工听骨全听骨链重建。术中检查并探通咽鼓管,不能探通则行乳突根治术。1.3言频率0.0.0hph气导平均听阈术后3～6个月行纯音听力测试,比较手术前、后语言频率(0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz)气导平均听阈作为听力疗效判断指标。将118例(126耳)完整的临床资料输入计算机。1.4处理投诉选用SPSS10.0统计软件包行t检验和F检验。2结果2.1纯音听力测试术后3～6个月有2例鼓膜穿孔,其中1例IBM术式,1例开放术式,再次鼓膜修补术治愈。3例分别于术后第3、4、9个月突然听力下降,中耳虚拟耳镜发现听骨移位2例,人工听骨脱位1例,2例接受修正性手术。随访0.5～1.0年无中耳炎复发病例。术后3～6个月检查纯音听力测试,平均气导听阈为(25.5±11.5)dBHL,其中听阈低于30dBHL者70.6%(89/126)。不同手术方法术后听力有不同程度的提高,鼓膜修补术提高(15～45)dBHL,完壁术式提高(15～25)dBHL,开放术式提高(15～20)dBHL,改良完壁术式提高(15～35)dBHL。骨-气导差均有缩小。但完壁术式5例、开放术式11例均有不同程度的骨导下降(10～15)dBHL。具有完整鼓室腔者术后听力较好。2.2单因素分析:根据临床资料对16项可能影响疗效的因素分别作t检验或F检验,仅见X2、X7、Xs、X9、X10、X11、X12、X14、X15、X1610项因素有统计学意义(P<0.05),其中病变程度(X14)具有非常显著性意义(P<0.01,表1)。3术中保留锤骨柄,联合进路鼓室成形术和联合手术机构的选择原则影响鼓室成形术听力疗效的因素较复杂,已有研究认为,鼓室成形术的听力效果取决于重建鼓膜和听骨链的效能及中耳换气功能充足与否。本文分析影响听力疗效的16项相关因素表明,病变类型、中耳炎病程,术前骨、气导听力,咽鼓管功能,手术类型,手术时间、听骨链状况、锤骨柄残留、鼓室病变程度、手术方法及术后鼓膜状态均与听力疗效有关(P<0.05),但病变程度具有非常显著性意义(P<0.01)。临床实践证明,病变程度越重,鼓室传音结构破坏越重,所施手术越复杂,因此,病变程度是影响术后疗效的重要因素,手术方法与技巧则是影响听力疗效的更直接因素。经验与研究证明,对不同类型慢性化脓性中耳炎应采用不同术式的鼓室成形术,病变愈单纯,能选择较简单手术者,术后听力效果愈明显。本文资料与此一致,鼓室成形术后听力改善与慢性化脓性中耳炎的类型有显著性关系。黏膜病变较轻,经鼓膜修补术可获术后较佳听力。骨疡型及胆脂瘤型病变较重,或肉芽组织广泛粘连,或胆脂瘤广泛侵蚀,术前往往伴有不干耳和咽鼓管鼓室口堵塞。鼓室成形术中处理病灶、再通咽鼓管可获术后干耳,但听力效果均较单纯鼓膜修补术要差。胆脂瘤或胆固醇肉芽肿多发生在上鼓室及听骨链周围,均可引起听骨链破坏。术前经CT三维重建即中耳虚拟耳镜观察,结合术中所见,依经验选取上鼓室进路,即不伴乳突轮廓化的改良完壁术式,仅清除病灶和处理残余听骨链,保留外耳道后壁或完整的上鼓室外侧壁,不开放面神经隐窝,磨掉后拱桥,充分暴露锥隆起及后鼓室,满意处理鼓室、鼓窦入口、鼓窦及前庭窗周围病变;如果鼓室天盖下移或鼓膜松弛部穿孔外耳道后上壁破坏,则改行去除上鼓室外壁但保留完整骨桥术式。病变广泛则行乳突根治的开放术式。针对中耳炎类型和具体病变程度,在确保彻底清除病灶的情况下,结合术者经验选取适当的术式,即可完成与经典术式同样效果的规范手术又可缩短手术时间,同时减少或避免面神经、内耳损伤等并发症的发生。无论哪种术式,除临床疗效即干耳时间、鼓膜愈合有一定差别外,其听力效果都表明,只要术中保留残余的锤骨柄就有利于提高重建鼓膜和听骨链的效能。笔者认为在各种鼓室成形、听骨链重建手术中,以锤-镫骨连接术疗效较好。锤骨柄是听骨链杠杆作用的重要组成部分,有完整镫骨或镫上结构缺失者分别行锤-镫骨或锤-镫骨底板连接,锤骨柄残端越长杠杆作用越大;同时,有锤骨柄的支撑牵住移植筋膜,使成形的鼓膜易形成锥状,尤其对鼓膜大穿孔无前下残边则在筋膜中央剪半道缝使锤骨柄下端穿缝卡在筋膜中心,即可以防止内陷、粘连,又可防止筋膜外移。手术后听力效果不仅与重建听骨链方式有关,还与鼓膜愈合后的位置及状态有关。笔者术中保留锤骨柄,使术后鼓膜状态和效能大部接近正常,70.6%(89/126)病例获得较好的听力效果,术中针对残余听骨链具体情况适当保留或处理锤骨柄可获满意的重建鼓膜。听力测试表明,完成病灶清除、听骨链成形的复杂手术,术后气、骨导差缩小但也有不同程度高频骨导下降。这可能与手术乳突轮廓化及磨开面神经隐窝所用时间较长,电钻噪声或重建听骨链引起镫骨底板过多活动等对内耳不良刺激有关。本文结果也表明,手术时间过长、切除范围过大或听骨链重建时过多触碰镫骨均有一定程度的骨导下降。因此,由具有丰富耳显微外科经验的医师,在娴熟的联合进路鼓室成形术(完壁术式)和伴有乳突根治鼓室成形术(开放术式)的基础上,根据病变程度改良手术方法,选取简化术式即防止过度手术又可缩短手术时间,在很大程度上防护内耳损伤,保护并提高听力。鼓室成形术听骨成型材料针对不同病例选取自体、同种异体或人工听骨,首选自身听骨或同种异体听骨雕刻成型,依镫骨或镫上结构有无分别行部分听骨或全听骨赝复。本文听骨链成形术有3例术后听力突然由好变坏,经虚拟耳镜发现听骨移位。因此,植入听骨或赝复物顶端要确保与筋膜接触,保证支撑鼓膜以防鼓膜与听骨链移位;全听骨链重建在其内端套入3mm×3mm筋膜瓣固定于镫骨底板或前庭窗,防止听骨脱位或倾斜。中耳炎病程对术后听力效果有一定的影响。这是因为病程延长引起中耳及内耳病理变化,鼓室黏膜病变,非特异性骨炎和鼓室硬化,内耳上皮组织和血管退行性改变,或长期滴用耳毒性药物等均可造成内耳损害。因此,病程越长,中耳病变伴有内耳损伤引起骨导下降的混合性耳聋直接影响术后的听力疗效。本文资料显示病程越长,中耳病变越重,内耳越易受损,形成恶性循环。对于那些鼓室结构及黏膜病变较重,术前骨导听力较差病例,完成病灶清除术后应酌情或慎做同期鼓室成形、听骨链重建术。本文分析鼓室成形术影响听力疗效的多种因素,证明病变程度和手术方式更为重要。鼓室成形术是在清除中耳乳突病灶基础上重建中耳传音结构的微创手术,术前病变程度决定术中鼓室结构创