县市级综合医院建立查痰点的实践与效果

县市级综合医院建立查痰点的实践与效果

在实践中，有一些预防机构和综合医院共同负责发现结节。作为预防结节疾病的主要执行单位，它承担着预防淋巴结疾病的责任、治疗和管理。如何充分发挥综合医院在控制慢性病方面的作用，加强结合预防控制机构的合作，解决两个机构之间发现结节的协调问题，提高结节的诊断水平，加强患者的转移、治疗和管理，已成为研究和提高结节发现率的重点领域。本文通过调查分析在县(市)级综合医院建立查痰点,提高结核病人发现率项目的实施效果,从而,分析和探讨其实施的可行性。1对象和方法1.1施地区分级结防机构及医院的情况选择湖北省40个县(市)作为项目实施地区,具体实施单位为县(市)级结防机构和同级一所最大的综合性医院,执行期间为2003年10月~2004年9月。1.2规范查痰工作流程按照项目实施方案的要求,各级结防机构负责组织实施、培训、督导、协调、物资供应以及月报和季报资料的收集、上报等。在40个县(市)级综合性医院检验科建立相对独立的痰结核菌检验室。对其中已经开展查痰的综合性医院,进一步规范痰检工作程序,并要求对门诊就诊的肺结核可疑症状者免费进行痰涂片检查。查痰点的建立标准为:具备显微镜和相对固定的痰检人员;痰检人员要接受过专业培训;查痰点要由省级统一提供抗酸染色液、痰盒、玻片、登记本、痰检单和转诊单等。对40个项目县(市)主要干预措施的效果进行问卷调查,以评价和分析县(市)级综合医院建立查痰点,提高结核病人发现率的可行性。问卷内容包括县结防机构与县(市)级综合医院之间的距离;县(市)级综合医院是否查痰;人员是否接受过培训和固定;项目执行过程中的障碍和原因分析;对在县(市)级综合医院建立查痰点的看法等。2结果2.1涂阳病人医院转诊及查痰阳性检测情况项目实施期间,共登记并治疗新涂阳肺结核病人12164例,与项目实施前同期相比,增加了4214例新涂阳病人。新涂阳病人的来源:在所发现的12164新涂阳病人中,88%来自于结防机构,12%来自于综合医院。在来自于综合医院的新涂阳病人中,6%为在综合医院查痰阳性病人。新涂阳病人医院转诊情况的变化:分析2004年1季度与项目实施前同期(2003年1季度)的医院转诊情况,医院转诊率由18.1%提高到28.8%。在医院确诊的涂阴病人转诊到结防机构的病人中,经结防机构确诊为涂阳的病人占其39.0%;在转诊到结防机构的病人中,25.3%是未查痰直接转诊的。查痰和阳性检出情况:综合的查痰率和阳性检出率均低于结防机构。(表1)2.2医院查痰保气节流对项目成效的影响40个县(市)中有11个县(市)(占28%)的结防机构与医院相距不超过500m,30个县(市)相距在2km以内。40个县(市)医院的痰检人员均接受过专业培训,85%的县(市)医院查痰人员相对固定,但仍有11个县(市)医院存在或部分存在不查痰,而将病人直接转诊到结防机构的现象。项目执行过程中存在的障碍及主要原因的回答集中于:卫生行政部门协调不力、医院领导不重视、医生缺乏主动性、医院查痰设备陈旧。对项目效果的认识状况:60%的县(市)认为在综合医院设立查痰点对结防工作具有促进作用。例如能够促进总体的病人发现工作;可相互促进医院和结防机构的交流,提高痰检质量;对转诊工作具有促进作用等。25%认为无促进作用或影响不大;15%认为不但没有促进作用,反而还有负面影响。例如影响涂阴病人的治疗与管理,减少了涂阴病人的转诊和在阳性检出率低的情况下增加了漏诊。3项目实施的效果分析湖北省是卫Ⅴ项目省,经过10年DOTS策略的实施,已形成了较为完善和成熟的结核病控制组织机构和富有经验的专业人员,DOTS策略的执行单位是县级结防机构,具体负责结核病人的诊断、治疗和管理。虽然省级下发了加强结核病归口管理的文件,但综合医院并没有很好地发挥在结核病控制中的作用,存在着未开展有效的痰检工作,医院内部无专人负责结核病控制工作,以及转诊率较低等问题。因此,本项目的设计思路,即在县(市)级综合医院设立痰涂片检查点,加强培训,以提高医院诊断结核病的能力,从而提高病人的发现率。这一设计思路的实施,可能会改善结核病归口管理工作,有助于综合医院很好地发挥在结核病控制中的作用。通过对项目执行一年的结果分析表明,从整体而言,项目的执行提高了项目地区的病人发现率,达到并超额完成了预期指标。项目的实施提高了项目地区的病人发现水平,但具体分析病人的来源可以发现,在所发现的新涂阳病人中,只有6%是来自于县(市)级综合医院查痰点确诊的涂阳病人。因此,在对该项目主要干预措施的效果进行评价时,需要对其原因进行深入分析,才能客观认识县(市)级综合医院建立查痰点的作用,以便提高结核病人的发现率。采用填写问卷的方式对40个项目县(市)进行了主要干预效果的调查。分析表明,部分查痰点对于提高病人发现率效果不明显的原因主要表现为:一是医院的阳性检出率低,增加了漏诊,例如,在医院确诊的涂阴病人转诊到结防机构的病人中,经结防机构确诊为涂阳的病人占39.0%;二是医院的查痰率较低,在就诊的可疑症状者中,查痰率为38.8%,而在转诊到结防机构的病人中,25.3%是未查痰直接转诊的;三是医院实验室工作人员不愿意做痰检;四是一些医院和结防机构相距较近,直接影响了病人到医院就诊;五是项目地区已经存在较为完善的转诊机制等。通过项目的实施及效果分析可以认为,在县(市)级综合医院建立查痰点固然在一定程度上能够提高结核病人的发现水平,但要更好地发挥其作用,还必须从实际