脑脓肿的临床诊治特点及预后情况分析

脑脓肿的临床诊治特点及预后情况分析

脑囊肿是一种严重的颅内感染疾病，在卫生条件差的非发达地区发病率很高。如果误用或治疗不充分，可能导致严重的残疾和死亡。本文总结分析了我科从2000年3月至2012年6月收治的88例脑脓肿的诊治情况,现报告如下。1临床数据1.1大学生临床疗效男66例,女22例,年龄3~77岁,平均34岁。临床表现有发热25例,颅压高36例,癫痫11例,意识障碍5例,局灶性症状24例。感染来源及脓肿位置见表1。1.2增强后局限性和增强环不均匀均行CT或MR扫描,头颅CT多表现为边界清楚或不清楚的片状低密度灶,增强后环状强化,少数脓肿的增强环不均匀。MR病灶表现一般为圆形或类圆形的短T1长T2信号影,周围见片状长T2信号影,增强后病灶呈环状强化,强化壁均匀光滑,无明显壁结节。脓肿直径1~8cm。1.4ct和mr检查单纯药物治疗16例,经验性选择能透过血脑屏障的抗生素,头孢曲松、头孢噻肟、甲硝唑,万古霉素等,多采用两种以上抗生素联用,根据患者症状及体征,每1~2周行CT或者MR监测脓肿变化,治疗时间4~6周,其中2例经药物治疗2周后病情加重改行手术治疗。立体定向穿刺引流23例,术中运用抗菌素水冲洗脓腔直至清亮,术后留置引流管1~2d,继续抗菌素水冲洗。其中1例行2次穿刺引流,1例反复行4次引流,2例引流失败后改行开颅切除。开颅切除49例,术中结合神经导航及超声,保护好周围脑组织,先抽脓缩小体积后分离切除,尽量不将脓腔壁分破,术后根据培养及药敏结果静脉运用抗生素,培养阴性者联用2~3种抗生素2~4周。2病例选择及死亡情况本组病例中隐源性脓肿最多,占48%,其次是血源性、耳源性。脓肿多位于颞叶、额叶。细菌培养阳性率低,葡萄球菌和链球菌常见。本组病例经药物和手术治愈82例(93%),植物生存1例,死亡5例(5%)。死亡的病人中2例为先心病晚期心肺功能极差死亡,1例因有肝硬化凝血功能障碍,行穿刺引流术后继发出血死亡,1例为多发脑脓肿,入院时已经脑疝、呼吸、血压不稳,未能手术死亡。1例因术前脑疝,基础疾病多,术后未能好转死亡。2例开颅切除术后1月复发,再次手术切除后治愈。3脑水肿的影像学检查大部分脑脓肿都是继发于其它部位感染灶,通过直接蔓延或者血行播散所致。脓肿的位置和易感因素可能为脓肿的来源提供线索,致病菌往往因感染源不同而异。单一细菌感染是最常见的,但混合性感染也不容忽视,张建宁等报道混合性感染占31.8%,本组病例中培养为混合性感染占7%。故在临床经验性使用抗生素时应注意选择广谱药物或联合用药,特别是针对厌氧菌的药物。本组病例中细菌培养的阳性率低,考虑为抗生素的广泛运用所致,大部分病人在取得脓液标本前已经使用抗生素治疗。本组除细菌感染外,真菌、结核杆菌、寄生虫引起的脑脓肿各有1例,也应提高警惕。发烧、头痛和局灶性神经功能缺损是脑脓肿经典三联征症状,但不常见,本组中有感染征象的只占29%。对于感染灶明确的,如邻近感染灶来源的脑脓肿,心源性脑脓肿等,较易诊断。但近年来隐源性脑脓肿发病率的增高,没有明确感染征象及感染灶,诊断有一定的困难。特别是在脓肿包膜未完全形成阶段,影像学上特征不明显,较难区别于其它疾病。本组病例中有5例病人术前诊断为胶质瘤,2例病人术前诊断为结核,1例术前诊断为脑囊虫病,术后确诊,2例病人初诊为转移瘤,通过PET/CT扫描后确诊为脓肿。在少数不典型病人,常规影像学检查难与其它疾病作出鉴别诊断,如不典型的脑脓肿与坏死囊变的脑转移瘤,脓肿形成前与脑内原发性恶性肿瘤在鉴别诊断上有一定困难。磁共振弥散加权成像(DWI)对鉴别脑脓肿与坏死肿瘤有重要作用。脑脓肿在DWI上为明显高信号,胶质瘤坏死、囊变部分呈低信号。我们认为对于脑脓肿早期,包膜尚未形成,或者脓肿比较小,占位效应不明显的采用单纯药物治疗,抗菌药物应联合、足量,至少应用6周以上,且应在CT或MRI的监护下进行,根据患者的症状、体征及影像学变化进行调整(如图A)。如经抗生素治疗2周后脓肿仍有扩大或者患者症状、体征加重,应进一步行手术治疗。对于包膜完整直径大于2.5cm的脓肿或者造成神经功能损害的应该行手术切除或者穿刺引流。手术方式包括立体定向、导航等引导下穿刺引流和开颅手术切除。穿刺引流具有创伤小,造成神经功能缺损风险小的特点,对于位置较深或者功能区的脓肿,首选穿刺引流,另外,因创伤小,甚至在床旁局麻下都可以完成,这对于心肺功能差(如先心病)或者一般情况较差,不能承受全麻风险的患者是较好的选择。Muzumdar等认为幕上半球90%的脓肿可选择穿刺引流,很少需要开颅手术,多房性脓肿及粘稠的脓肿需要开颅手术。开颅手术具有较低复发率的优点,但具有较高手术风险和神经功能受损的可能。开放性颅脑损伤所致的脓肿,需开颅手术清除异物,坏死的脑组织和碎骨片,穿刺引流后脓肿不见好转的需开颅手术切除。Federico等人报道两种手术方式在预后和并发症方面没有显著差异。我们认为手术方式的选择应根据每个患者具体决定,除了根据病人的一般情况,能承受手术及麻醉的风险决定,还应考虑脓肿的特点。如果脓肿的占位效应明显,高颅压症状重,脓肿位于后颅窝或者是诊断不明确的,我们更倾向于开颅手术(如图B)。脓肿的位置、大小、数量、脓肿形成阶段、病人的年龄、神经功能状况都是影响治疗、预后的因素。本组病例中复发有2例,均为开颅切除术后1月余,在原发部位旁边再发脓肿。死亡的5例病人,只有1例是因为入院时已经脑疝,错过最佳治疗时间死亡,其余4例均为基础疾病死亡。1例患者为脓肿破入脑室,培养为鲍曼不动杆菌,药敏试验全线耐药,经反复穿刺引流及鞘内注射等积极治疗,患者植物生存。Lee等报道脓肿破入脑室者有很高的病死率及致残率,预后差。基底节区、丘脑脓肿破入脑室的发病率高,这些患者的预后差。脓肿复发的原因,一般认为除了手术治疗不彻底,有残留的脓腔或未发现的小脓肿,以后逐渐扩大引起脓肿再发外,还可能由于原发灶未处理,以致感染不断地向颅内侵入或手术时脓肿破损,脓液外渗而污染伤口,以致日后形成新的脓肿。所以对于有明确感染来源的脑脓肿,还应积极治疗原发感染灶;对于隐源性脓肿,应作全面的检查找原发感染灶并