多层螺旋c对胰腺癌血管侵犯程度的评价

多层螺旋c对胰腺癌血管侵犯程度的评价

胰腺能否手术切除是诊断中最重要的环节。在确定胰腺周围血管是否受到破坏的程度时，以及是否有必要确定手术切除是否需要特别注意。本文对40例胰腺癌行多层螺旋CT扫描,观察Inspace及MPR多方位成像技术对胰周血管侵犯程度的诊断价值。1数据和方法1.1临床数据40例无远处转移胰腺癌患者,男26例,女14例,年龄39～82岁,平均60.5岁。1.2图像后处理方法采用MARCONIMx8000四层螺旋CT机,西门子16层螺旋CT机(siemenscardiacsensation16)及其VolumeWizard工作站行图像后处理。①MARCONIMx8000四层螺旋CT机:准直2.5mm,螺距0.875,有效层厚3.2mm,重建间隔1.6mm,120kV,160mA。②西门子16层螺旋CT机:准直0.75mm,螺距1,有效层厚1.0mm,重建间隔0.5mm,120kV,120mA。对比剂选用非离子型对比剂碘海醇(300mgI/ml)100ml,采用自动压力注射器经外周静脉注射,注速3ml/s。扫描前30min让病人服1000ml水或1%的对比剂,充盈胃肠道。平扫,层厚5.5～8mm,范围胸11～腰3水平。增强扫描采用胰腺期和肝脏期双期扫描。对图像进行后处理,观察肿瘤对胰周血管侵犯的程度,主要包括腹主动脉(aorta,AO)、腹腔干(celiacartery,CA)、肝总动脉(hepaticartery,HA)、肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)、脾动脉(splenicartery,SA)、门静脉(portalvein,PV)、脾静脉(splenicvein,SV)、肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)等。利用VolumeWizard工作站,获得Inspace图像,利用MPR多向性,重建出与血管垂直正交的平面,按Lu标准对血管侵犯程度进行分级。2胰周血管侵及分级40例中,27例经手术证实(其中12例为可切除性肿瘤),13例为临床最后诊断。40例胰腺癌中,有69条胰周大血管受侵,其中SMV侵犯率37.5%(15/40),CA30%(12/40),SMA、PV各25%(10/40),HA、SA各17.5%(7/40),SV10%(4/40),AO、IVC各5%(2/40),多层螺旋CT观察胰周血管受侵程度分级见表1。胰周小静脉扩张者9例,占不可切除性肿瘤的32%(9/28),肿瘤占据相应部位者3例,占11%(3/28),其中1例胰周血管受侵分级为Ⅱ级,而胰周小静脉未显示,表现为肿瘤侵占相应位置者,经手术证实为不可切除性肿瘤。3讨论3.1血管侵蚀性指标CT评价血管侵犯的标准有很多,Loyer等将胰腺癌与血管的关系分为六型。A型:肿瘤和/或正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔。B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织。C型:低密度肿瘤与血管为凸面点状接触。D型:低密度肿瘤与血管为凹面接触,或部分包绕血管。E型:低密度肿瘤包绕邻近血管,并且两者之间无脂肪存在。F型:肿瘤阻塞血管。Lu等把血管受侵犯程度分析的更为量化,根据血管与肿瘤接触的关系,将其分为五级:0级=与肿瘤无接触;Ⅰ级=与肿瘤接触面0～90°;Ⅱ级=与肿瘤接触面90°～180°;Ⅲ级=与肿瘤接触面180°～270°;Ⅳ级=与肿瘤接触面270°～360°;并报道敏感性为84%,特异性为98%,认为可将此作为判断肿瘤侵犯血管程度的CT标准,随后其他研究也得出了同样的结论,并分析各级与肿瘤可否切除性的关系,其中0级和Ⅰ级为可切除的,Ⅲ级和Ⅳ级为不可能切除的;而Ⅱ级有50%切除的可能性,但需根据术中血管侵犯情况,如术中血管切除、静脉移植或补片的情况以及手术者的技术而定。因此,肿瘤能否切除实际上影响因素较多,而MSCT能够准确的反映胰腺癌血管侵犯程度,可评估有无手术切除可能性,尤其是术前对手术方案的制定具有很高价值。本组资料依据Lu标准并结合多层螺旋CT技术对血管侵犯程度做出评价。3.2管理效果在未发现远处转移的情况下,判断胰周血管受侵程度是决定胰腺癌能否手术切除的重要指标。胰腺癌最易侵犯的血管为SMV、CA、PV、SMA、HA、SA等,在本组资料中分别为占37.5%、30%、25%、25%、17.5%、17.5%。多层螺旋CT扫描技术和后处理功能可提供二维和三维图像,能准确、直观和立体地观察胰周血管受侵的情况,有利于放射科医师及外科医师观察,对手术可能及外科手术方案的制定有很大的帮助。3.2.1cta主要表现为显示血管走行、解剖关系、使血管有曲面重建虽在一定程度上反映了肿瘤与血管的关系,但改变了正常解剖,并且受人为因素影响比较大;CTA可以较好地显示胰周血管的走行以及解剖关系,但它只能显示血管的内径,不能显示周围组织,当肿瘤包绕血管而管腔无狭窄时,CTA常不能做出准确判断;MPR冠状位图像既能显示血管走行情况,又能显示周围软组织及肿瘤与血管的关系,却不能准确显示管径受侵程度。本组病例中有1例,肿瘤侵犯距离较长,而周径包绕小于180°,手术证实仍可切除。3.2.2mpr的图像表现轴位原始图像对于放射科医生来说是诊断疾病较为准确的依据,但对血管受侵程度的判定不如重建出与血管垂直正交的MPR图像准确,因为有时在横断轴位图像上显示的是血管的斜横径,肿瘤包绕周径小于180°,而血管的垂直横径不一定小于180°,利用MPR多向性重建出与血管垂直的正交MPR图像,得到血管的垂直横径才能准确显示血管管径受侵的情况(图3、6)。本组中有4例属此情况,并手术证实(图1～3)。3.2.3仿真手术刀Inspace是交互式容积显示,既可显示血管又可显示软组织,兼有MPR和CTA的优点,具有较强的数据处理功能,图像显示逼真,又具有多方位的切割工具,便于图像的立体直观显示,同时又具有电影存储功能,可作为仿真手术刀服务于临床。Inspace可以从整体上全面观察肿瘤与血管的位置关系、侵犯程度甚至胰周小血管的情况,有利于判定肿瘤能否切除及手术方案的制定(图4)。3.3不可切除性肿瘤的标准近期很多学者认为:胰周小静脉扩张是CT发现主干静脉受侵或胰周肿瘤扩散的一种敏感征象,可作为肿瘤不可切除之诊断标准中的一条,因而提高了不可切除性胰腺癌的诊断准确率。国内、外资料研究显示胰周小静脉的显示率为73%～90%和88%～98%。本组胰周小静脉扩张者9例,占不可切除性肿瘤的32%(9/28),肿瘤占据相应部位者3例,占11%(3/28)。手术及临床证实皆为不可切除性肿瘤且均有主干静脉受累的表现。可以认为,胰周小静脉扩张以及其位置被侵占两种情况对判定肿瘤有无手术切除的可能性非常重要。本组资料尚未发现胰周小静脉扩张、手术为可切除性肿瘤者,但单纯以胰周小静脉扩张作为不可切除性肿瘤的标准是否可行尚有待于进一步探讨。需要特别指出,在血管主干受累程度难以判定、程度为Ⅱ级(90～180°)、确定手术切除可能性有困难时,应把胰周小静脉扩张作为重要参考标准。对