武汉市汉阳区非结防机构直报肺结核患者的就诊追踪情况调查

武汉市汉阳区非结防机构直报肺结核患者的就诊追踪情况调查

武汉市汉阳区位于长江和淮河交汇处的三角形。行政区域为108.4公里2公里。是武汉市的中心，那里有58.6万人和10万人。全区下辖11个街道,105个行政村、社区卫生服务中心11家、社区卫生服务站53家、三级综合医院2家。从事社区结核病防治(简称“结防”)专兼职人员13名,主要负责肺结核及疑似肺结核患者报告、可疑症状患者的推荐、肺结核患者督导治疗管理、患者追踪及健康促进等工作。近年来,卫生部在现代结核病控制策略(DOTS策略)的基础上扩充了“加强医疗机构与结防机构合作、开展结核病防治工作”“实行传染病网络直报和结核病专报”“对非结防机构网络直报肺结核患者开展转诊和追踪”等政策和策略,以提高肺结核患者发现水平。随着我国医疗改革新政不断深入,综合医院及社区卫生服务中心与结防机构之间的合作在结防工作中的作用显得尤为重要。笔者对汉阳区2010—2012年结防工作纳入社区卫生管理情况进行了回顾性分析,为推进社区结防工作提供科学依据,以指导今后工作的开展。1数据和方法1.1数据收集1.2出率、非结防机构对主发现抗体按《中国结核病防治规划实施指南》(2008年版)中的标准执行。转诊到位率、追踪到位率、总体到位率、到位者肺结核检出率、非结防机构对肺结核患者发现的贡献率。使用SPSS16.0统计软件及Excel表格对数据进行统计,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。区结防所疫情统计员负责网络直报肺结核及疑似患者报告卡的浏览、核实、登记及数据统计工作,建立日监测、月分析,每季度对非结防机构网络直报肺结核患者的转诊、追踪及核查报表进行分析反馈。2结果2.1汉阳区结防所抗体筛查结果3年间非结防机构实际报告患者1376例,转诊到位732例,转诊未到位需追踪644例,追踪到位600例。2010—2012年转诊到位率分别为38.7%(160/413)、58.3%(266/456)和60.6%(306/507),呈逐年上升趋势(χ2趋势性=49.93,P=0.000),追踪到位率、总体到位率分别维持在85%以上和95%以上的较高水平。见表2。2010—2012年汉阳区结防所对总体到位的1332例网络报告的肺结核及疑似患者进一步检查,确诊活动性肺结核患者412例,排除920例,到位活动性肺结核患者检出率30.9%(412/1332),排除率69.1%(920/1332)。见表3。3年间非结防机构对活动性肺结核患者发现的贡献率为39.3%(412/1048),对涂阳肺结核患者发现的贡献率为37.1%(189/510)。见表4。3非结防机构的转诊及追踪2008年,武汉市卫生局下发《武汉市社区卫生服务中心结核病防治工作绩效考核标准》,以社区为基础充分发挥社区公共卫生服务为主的功能定位,全面落实DOTS策略,较大程度提高了传染性肺结核患者的发现率和治愈率。2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查显示,93.1%有症状的肺结核患者首诊于综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他医疗单位,首诊单位为结防机构者仅占6.9%,尽管比2000年提高了2.5个百分点,但仍然很低。因此,社区及综合医院转诊肺结核患者仍然是目前结防工作中肺结核患者发现的重要来源。本次调查数据显示,2010—2012年汉阳区非结防机构网络报告未查痰为80.7%(1111/1376),3年间未查痰患者的比例虽呈现逐年下降趋势,但仍有高达80%的患者在首诊医疗机构怀疑是肺结核却没有进行痰涂片检查,影响了到结防机构就诊的比例。因此,建议将综合医院纳入免费查痰点,不仅可提高非结防机构的查痰率,还可防止大量的阳性肺结核患者被医疗机构漏诊,产生更大的危害,同时也让国家的免费政策惠及到更多的人民群众。据方兰君等报道高比例的未进行痰涂片检查的患者,肺结核诊断尚未明确,对治疗并不重视,前往结防机构就诊的比例更低,非结防机构痰涂片检查率和阳性检出率的提高将能提高其网络直报患者的转诊到位率。2010—2012年,汉阳区社区及综合医院网络直报肺结核及疑似肺结核患者转诊到位率为53.2%(732/1376),略高于全国平均水平。本研究结果显示,仍有近1/2的患者在非结防机构转诊后没有主动到结防机构就诊,说明非结防机构转诊患者的到位效果需要进一步加强。在社区和综合医院等非结防机构的转诊工作中,患者转诊前的宣教常被忽视,导致患者未能知晓或理解转诊的必要而在转诊后不主动到结防机构就诊。段琼红等报道,加强宣教将促进患者的主动就医行为。一方面,强调对转诊患者的转诊前宣教是为了改变患者对就诊行为的认知和态度,使患者理解并主动到结防机构就诊;另一方面,患者相关信息的完整性及准确性的获取,在一定程度上体现了医生转诊的主动和患者合作的态度。因此,在日常转诊工作检查中,转诊患者相关信息填写是否完整、准确应得到足够关注,尤其是针对电话号码缺失、地址不详、学生未填写学校名称、民工未填写工作场所等。本研究数据显示,尽管社区医疗机构及综合医院转诊了大量肺结核或疑似患者,但经结防机构进一步检查确诊,有69.1%到位的患者被排除诊断,非结防机构在报告肺结核患者时存在过诊现象,增加了结防机构追踪患者的压力。因此,应本着转诊为主、追踪为辅的原则采取措施,促成非结防机构报告的应转诊的肺结核患者到位至结防机构。李刚等报道,应加强对社区及综合医院首诊医生进行专业培训与进修,提高结核病诊断和鉴别诊断水平,减少过诊、漏诊,提高到位肺结核患者的检出率,实现高效发现患者的目的。2010—2012年,汉阳区社区及综合医院对活动性肺结核患者的发现贡献率为39.3%,对涂阳肺结核患者的发现贡献率为37.1%,说明非结防机构的转诊和结防机构的追踪是发现肺结核患者的一个重要途径,与罗丹等的报道相符。发现并彻底治愈肺结核患者,是现代结核病控制的主要技术策略。在肺结核患者治疗已实现高治愈率的前提下,加强医防合作,促进肺结核患者转诊追踪工作各项措施的落实,对控制结核病疫情至关重要。其中,督促非结防机构转诊、确保报告信息的完整准确和提升非结防机构诊断结核病能力等措施是提高患者到位的关键。结核病信息管理报告系统中2010年1月—2012年12月汉阳区综合医院及社区卫生服务中心报告的肺结核及疑似患者转诊、追踪及核查报表(统计分析报表)。1.2.1报告、诊断和跟踪程序1.2.2评估指标1.2.3统计方法1.2.4非结防机构发现的冠心病结核病纳入社区卫生服务中心重点管理后,2010—2012年非结防机构发现报告肺结核患者1380例,其中重报4例,实际报告1376例。将非结防机构发现的肺结核患者分为涂阳、菌培阳、菌阴及未查痰4类。数据显示,2010—2012年非结防机构网络报告的未查痰