耳内镜的临床应用价值

耳内镜的临床应用价值

内镜诊断和治疗技术是手术和创伤性肺科的基础，尤其是在鼻科和科科技术中的应用。相比之下,耳内镜的起步和应用较晚,仍然处于摸索和积累经验阶段。我科从2002年5月开始将耳内镜引入临床,对外耳和中耳疾病的诊断和治疗进行了尝试和应用,并在一些疾病中已经作为常规诊疗方法,报告如下:1临床数据1.1系统照明成像系统直径为2.7mm的0°和30°耳内镜及其照明成像系统(德国Wolf),耳显微手术器械(杭州桐庐医疗光学仪器总厂),耳手术显微镜(德国Zeiss)。1.2临床应用范围耳内镜在各个年龄段的人群都能使用,本组所包括的病例年龄12~46岁,平均27岁。1.2.1外耳道疾病的诊断和治疗耵聍栓塞26耳、外耳道胆脂瘤18耳、外耳道肉芽33耳、外耳道乳头状瘤16耳。1.2.2耳炎的部位和经皮外伤性鼓膜穿孔32耳、分泌性中耳炎103耳、慢性化脓性中耳炎79耳(其中单纯鼓膜穿孔57耳、松弛部穿孔6耳、松弛部内陷7耳、上鼓室或外耳道后上壁骨质破坏11耳、鼓膜松弛部肉芽或者外耳道后上壁肉芽9耳),特发性血鼓室6耳。2方法和结果左手持镜右手使用显微器械相互配合通过成像监视系统完成检查或者手术。2.1外耳道的清理、手术因为外耳道的病变比较直观,耳内镜的诊断并无多大的帮助,但是在进行治疗过程中要比单纯肉眼或显微镜下操作更直观、准确,创伤更小、病变清除彻底,而且手术时间大大缩短。外耳道耵聍栓塞和外耳道胆脂瘤的清理几乎不需要给予局部麻醉,在内镜引导下用显微器械中的剥离子将上述堵塞外耳道的异物与外耳道壁尽量分离,必要时滴入些酚甘油浸泡3~5分钟,然后分块或者整块取出,清理完毕后可以直接用耳内镜对外耳道和鼓膜情况进行检查与诊断,拍摄清晰照片作为诊断报告,为预后和进一步的治疗提供了最直接的证据。特别是针对外耳道肉芽或乳头状瘤的手术,显微镜下或肉眼下往往要做外耳道辅助切口才能更好的窥及肉芽,肉芽切除同时要牺牲较多的正常外耳道皮肤而使植皮范围加大,但在耳内镜下无需切口就比较容易确定其外耳道肉芽基底范围,仅仅在基底边缘切除病变肉芽,使植皮范围缩小甚至不需要植皮。手术全部是在外耳道口前后上下四点局部浸润麻醉下进行。全部93耳的外耳道病变经耳内镜下手术治疗,随访3~6月后再在耳内镜下检查外耳道,无1耳病变复发,更没有发生外耳道的狭窄,外耳道皮肤光滑。其中仅有5例外耳道胆脂瘤由于术前外耳道口狭窄,彻底清除胆脂瘤后外耳道口就显得更为狭窄,因而对外耳道口或耳甲腔进行了成型术。2.2中耳疾病2.2.1耳耳混凝土固定外伤性鼓膜穿孔就诊时间为外伤后2小时~1周,初步诊断疑有鼓膜穿孔的44耳,立即经耳内镜检查确定为32耳(占初诊病例的72.72%),并出具非常清晰的诊断报告,避免了误诊和漏诊。1个月后再次复查确诊的32耳,结果有6耳鼓膜穿孔没有愈合(占穿孔耳的18.75%),纯音听阈测试气导听阈平均为40.5±2.3dBHL,平均气骨导差≤24dB(0.5、1.0、2.0、4.0kHz),遂在局麻耳内镜下行鼓膜穿孔修补术(内植法)。结果穿孔全部愈合,随访1年鼓膜形态正常,复查纯音听阈6耳的PTS(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均听阈)都在25dBHL以内。2.2.2其他血鼓室患者通过耳内镜检查诊断分泌性中耳炎共103耳,经声导抗检查鼓室导抗图全部为B型或C2、C3型曲线,纯音测听为典型的传导性聋。其中33耳系首次发病就诊,经常规保守治疗(口服激素、粘液促排剂、咽鼓管吹张等)恢复正常鼓室导抗图;23耳在其他医院就诊治疗后2周无效来诊,在耳内镜引导下经鼓膜穿刺抽液1~2次,辅以激素和粘液促排剂治疗后恢复为A型鼓室导抗图;47耳经反复穿刺和药物治疗病程超过1个月以上,采取表面麻醉耳内镜下切开鼓膜,吸出鼓室内的粘胶样积液,并用糜蛋白酶溶液灌洗,然后置T型硅胶通气管,随访3~12月,咽鼓管功能恢复正常,拔除T型管1个月后鼓膜造孔愈合,鼓室导抗图为A型或AD型。另外,诊断特发性血鼓室6耳,其治疗也是采用鼓膜切开置管,每2~3天在耳内镜下用吸引器通过T型管口清除中耳鼓室腔内的血性渗出物,持续1个月以后视血性物的量决定间隔时间。6个月后有3耳恢复正常,目前仍有3耳在随访中,最长的1耳已经超过1年,但随访间隔时间越来越长,保证了患者听力和语言交流不受太大的影响。2.2.3外耳道口活检及手术效果的观察耳内镜检查诊断处于静止期的单纯性慢性化脓性中耳炎57耳,鼓膜紧张部穿孔,残边为1~3mm不等,鼓室内粘膜上皮干燥光滑或有轻度的钙化,无肉芽和胆脂瘤上皮生长,经颞骨薄层CT扫描证实上鼓室到乳突腔内没有任何病灶,术前纯音测听平均气骨导差为22.6±5.2dB(0.5、1.0、2.0、4.0kHz)。骨性外耳道口上、下、前、后四点局部皮下浸润麻醉加鼓室内表面麻醉,耳内镜下经外耳道用内植法移植颞肌筋膜修补57耳鼓膜穿孔,有48耳穿孔愈合,随访6个月后鼓膜完整、活动度良好(治愈率为84.21%),纯音测听平均气骨导差为11.9±2.7dB,与术前比较有统计学差异(P<0.01);9耳未愈者穿孔也由大变小,1年后再次在耳内镜下手术修补取得成功,目前尚在随访中。2.2.4外耳道外鼓断裂固术组22耳慢性化脓性中耳炎,通过耳内镜检查并清除外耳道的脓性分泌物和胆脂瘤上皮,仔细观察外耳道和鼓膜情况,发现鼓膜紧张部完整而松弛部穿孔或者是外耳道后上壁骨质破坏,病变位于上鼓室、鼓窦和乳突腔,与颞骨薄层CT扫描诊断一致,并在手术中得到了证实。纯音听力测试显示平均气骨导差为33±4.8dB(0.5、1、2、4kHz),气导阈值小于60dB,鼓室导抗图分别为A型(11耳)、C2型(7耳)和B型(4耳)曲线。手术全部在全麻下进行,耳后切口,保留外耳道后壁,经筛区进入鼓窦,先开放乳突腔再在耳内镜引导下向前上探查上鼓室内病灶并予以清除,必要时适当磨去少许外侧壁的内侧骨质以便内镜观察,掀起外耳道皮瓣和鼓膜紧张部探查中鼓室和咽鼓管,如有病变也予以清除干净,并应用抗生素盐水冲洗整个术腔,缺损或部分破坏的听小骨在内镜下予以连接或重建,最后以乳突骨皮质修复外耳道后上壁的缺损并用颞肌筋膜修补鼓膜松弛部穿孔,从而完成完壁式乳突根治术。结果22耳手术后3周全部干耳,气导听力提高24.2±5.82dB(0.5、1、2、4kHz),随访6个月后有2耳出现流脓性分泌物,听力下降明显,耳内镜检查发现上鼓室外侧壁和外耳道后上壁仍然有缺损,鼓膜松弛部穿孔重现,因此又在耳内镜下手术清除病灶、重新修复松弛部鼓膜和外耳道后上壁。随访1年全部干耳、外耳道通畅,气导纯音听力平均提高20.9±3.77dB(0.5,1,2,4kHz)。3耳内镜的手术耳内镜是近些年来开始逐步在耳科临床上得到使用的,已经在耳科疾病的诊疗中发挥了一定的作用,国内还有人在耳内镜下完成了面神经减压术,并且向更细更清晰的方向发展,并逐渐应用到内耳疾病的诊断和治疗,甚至将其应用到耳神经外科手术方面。这些都为耳内镜的推广使用提供了经验和基础。耳内镜具有多角度视野和明亮的光源及显示系统,能够获得较清晰和放大的图像,为微创治疗耳科疾病提供了方便。与耳显微镜相比,它能经耳道直接观察到耳道深内段、鼓膜,甚至越过鼓膜进一步观察中耳鼓室内病变情况,在手术中对听小骨周围病变进行清理和重建听小骨,并且对开放性乳突根治术腔的术后清理提供了非常大的便利。适合于外、中耳疾病的初步诊断,例如外耳道病变、鼓膜病变和部分中耳疾病,使诊断更加直接和客观,并能提供清晰的诊断照片,有利于手术前后的对比。耳内镜的手术主要还是局限在外、中耳疾病,特别是鼓膜以外(包括鼓膜)的手术治疗,但外耳道狭窄却不适合在耳内镜下手术,而最值得提倡的还是鼓膜紧张部中央性穿孔的修补以及鼓膜切开置管引流。在进行上述手术时无论是术者还是患者都感觉比较舒服,主要还是术野照明清晰又接近手术部位,广角成像使视野不受限制,从而不需要经常搬动患者的头部,这样干扰就少,降低了副损伤的程度,提高了手术的精确性。虞幼军等认为单纯耳内镜下治疗胆脂瘤型中耳炎可能不是十分理想,但有时可以通过耳内镜清理部分病变以减缓病变的持续发展。在学习国外经验的基础上,我们的体会是结合耳显微镜也可以完成部分中耳病变的清除和功能重建手术,这不但可以避免由于单手操作耳内镜进行电钻切割时视野不清、容易损坏耳内镜,而且可以尽量保留外耳道的正常结构、对中耳结构骚扰较少。但是这需要积累使用经验,先在耳显微镜下进行单纯乳突腔的开放,将其中的病灶彻底清除干净,再用耳内镜从乳突及鼓室两个方向观察中耳腔、上鼓室内的胆脂瘤的部位和向周围扩展的情况,对鼓窦、鼓室窦、后鼓室窦、面神经隐窝、镫骨底板、上鼓室、上鼓室前隐窝、耳咽管口及下鼓室等部位的病灶予以彻底清除,并根据具体情况决定在耳显微镜下或者耳内镜下作不同类型的鼓室成型术。除此之外,耳内镜在中耳炎外科应用中,非常有用的的一个方面就是术后随访。但是耳内镜在手术使用中有非常明显的缺点:首先是单手操作,出血较多时无法继续,不能很好地与耳手术电钻同时使用;其