机械通气过程中雾化治疗

机械通气过程中雾化治疗主要内容雾化吸入治疗概述机械通气过程中如何实施雾化治疗围术期雾化吸入治疗的可行性2概述雾化吸入治疗：又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达到治疗目的。雾化吸入疗法的优点：（1）作用部位直接，起效快（2）给药剂量低，进入血循环少，全身副作用少3血循环

血循环肺肺口服注射吸入雾化吸入疗法的优点雾粒直径μm雾粒在气道内的沉积部位>100不能进入气道100~10口腔10~5鼻咽腔5~2传导气道2~1肺泡<1不能沉积被呼出5概述机械通气患者雾化治疗的适应症：（1）有肯定疗效的：COPD，哮喘，急慢性咳嗽等，主要吸入药物包括糖皮质激素、Beta受体激动剂、抗胆碱能药物、化痰药物；（2）可能有效：ARDS吸入表面活性物质、病毒感染吸入利巴韦林，肺部感染吸入抗菌素；肺动脉高压吸入前列环素等。6概述机械通气雾化治疗的影响因素（1）呼吸机相关因素：通气模式、TV、R、Ti、吸气波形、呼吸触发机制；（2）药物因素：剂量、剂型（MDI)、气溶胶颗粒大小（1-5um最理想）；（3）病人相关因素：气道阻塞程度、动态过度充气的存在；（4）呼吸机回路相关因素：贮雾器以其在回路中的位置、气管导管的管径、吸入气体湿度和密度；7机械通气过程中如何实施雾化治疗（一）MDI气雾剂直接连接到呼吸机回路上,体外和体内研究表明，使用储雾罐比直接将MDI连接于呼吸机环路中的有效率高4～6倍8机械通气过程中如何实施雾化治疗（二）喷射雾化：

根据其产生气溶胶是否与自主呼吸同步分为同步雾化器和持续雾化器。后者依靠额外的压缩气源驱动，额外增加的部分驱动气流在呼吸机送气时增大了潮气量，影响呼吸机供气；呼气相增大了基础气流，易造成触发不良。前者主要由呼吸机提供送气的一个分支气流驱动，故不影响呼吸机工作，并可以减少持续雾化器在呼气相产生气溶胶造成的浪费。9机械通气过程中如何实施雾化治疗有些呼吸机有专门的雾化接口,称同步雾化器10机械通气过程中如何实施雾化治疗空气或氧气驱动喷射雾化器连接到呼吸机回路上，为持续雾化器，11机械通气过程中如何实施雾化治疗空气或氧气驱动喷射雾化器连接到呼吸机回路上12机械通气过程中如何实施雾化治疗（三）震动雾化

震动雾化器由一个可上下移动的有1000个微孔的半圆形板(微孔板)和圆环形压电陶瓷片组成，下方以T型管连接于呼吸机管路中。通电时，压电陶瓷片收缩或膨胀引起中间的微孔板上下震动数微米,位于微孔板上的雾化液随着震动而通过微孔进入下方的T型管,形成一定大小的气溶胶,气溶胶的直径与微孔板上孔径的大小和数量相关。其产生的气溶胶的中位直径(MMAD)约为(2.8土0.4)m，速度小(约4m／s);且具有电池驱动、易携带、噪音小、雾化速度快和死腔容量小等优点。但该类雾化器也存在持续雾化和同步雾化两种，后者费用更高，故目前多用于雾化表面活性物质、DNA酶等贵重药品13机械通气过程中如何实施雾化治疗在停机间歇期，气切面罩专用雾化器加接于气切吸氧面罩回路14机械通气过程中如何实施雾化治疗将雾化器安置于呼吸机吸气回路距气管导管30CM的距离比将它安置于Y型管与气管导管之间更有效；MDI气雾剂通过贮雾器连接于气管导管比直接连接有效雾化时增加潮气量和吸气时间有利于气溶胶输送到下气道；15雾化吸入激素在围手术期气道管理中的应用

16术前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病长期卧床

吸烟近期上呼吸道感染术中

麻醉剂

气管插管机械通气高浓度氧体外循环

手术(部位、持续时间)术后止痛不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等)围手术期影响肺功能的主要因素17手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍上腹部、胸腔手术尤为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对肺功能的影响18气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.19戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗围手术期气道管理的主要措施20糖皮质激素有效减少围手术期高危人群的气道炎症21全身使用激素副作用大局部雾化吸入激素治疗能否替代全身使用激素？常规方法：术前术中甲强龙40-80mg，静脉滴注围手术期糖皮质激素的使用22全身糖皮质激素的副作用满月脸23雾化吸入布地奈德与静脉用激素比较的临床研究EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-724研究设计随机单盲的前瞻性试验入选患者：159例确诊AECOPD的患者，急性加重为II级，住院10天入选前一个月内无COPD急性加重，且未使用全身皮质激素给药方案：单用支气管舒张剂组（单用BD组，n=53）雾化沙丁胺醇（2.5mgqid）和溴化异丙托品（0.5mgqid）支气管舒张剂＋全身皮质激素组（BD+PRED组，n=53）BD+静脉注射甲基强的松龙（PRED）（40mg）支气管舒张剂＋吸入皮质激素组（BD+BUD组，n=53）BD+雾化吸入布地奈德（BUD）（1500gqid）EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-725研究设计（续）疗效评估肺功能检测动脉血气分析安全性分析全血细胞计数延迟出院情况(>15天)出院后1月内（含1月）的急性加重发生率出院后1月内（含1月）的再入院率EurRespirJ.2007Nov;30(5):907-13.26研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用皮质激素组的患者出院率和再入院率相似单用BD(n=39)BD+PRED(n=40)BD+BUD(n=42)患者10天后的出院率（%）545045患者15天后的出院率（%）10107出院1月内的急性加重人数1489出院1月内的急性加重再入院人数845BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-727研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者肺功能BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1时间曲线28研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者的血氧分压BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2时间曲线29研究结果：雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的血糖时间曲线30研究结论雾化吸入布地奈德与使用全身糖皮质激素相当肺功能和动脉血气分析参数使用全身皮质激素组和雾化吸入皮质激素组之间无差异使用皮质激素组较单用支气管舒张剂组有显著改善雾化吸入布地奈德的高血糖发生率低于静脉用强的松龙使用全身皮质激素的患者血糖呈现上升趋势雾化吸入布地奈德可替代静脉用激素治疗EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-731雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐吸入治疗的肺内沉积32全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入激素疗效相近，安全性更佳！全身用激素疗效肯定，但不良反应常见！泼尼松龙40mg≈雾化吸入布地奈德?mg33雾化吸入激素治疗AECOPD的研究BUD4mg/d（2mgbid雾化吸入）vs口服泼尼松龙30mg/d（30mgqdpo）——MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD8mg/d（2mgq6h雾化吸入）vs口服泼尼松龙60mg/d（30mgq12hpo）——Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.BUD8mg/d（4mgbid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd）——Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.BUD6mg/d（