病理生理学课件

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)多器官功能障碍综合征

Introduction一、概述（一）MODS的概念

严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭称为多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。ConceptofMODSMODS是危重病患者的主要致死原因

highincidence

greatexpense

highmortality原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%3(其中有肺或肾)>80%4(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

（二）MODS概念形成的历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。年代作者命名1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭(MOF)1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

理解MODS应注意区别于其他种类器官功能不全勿过于强调器官衰竭这一终点（三）MODS发病率和死亡率居高不下的原因1.生命支持措施的改善

2.侵入性操作日益增加3.抗生素的滥用4.老年病人增加5.肿瘤病人增加CausesandClassification第一节病因与分类一、病因

Causes

(一)感染性病因

InfectiousCauses

非菌血症性临床败血症

(nonbacteremicclinicalsepsis)

全身感染(systemicinfection)种类特点肠道细菌移位bacterialtranslocation1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（+）3.肠屏障功能障碍所致全身性炎症反应systemicinflammationresponse1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（-）3.肠源性内毒素或炎症介质所致非菌血症性临床败血症(二)非感染性病因NoninfectiousCauses种类共同特点严重创伤1.可有全身感染症状2.血细菌培养（-）3.血内毒素（-）4.炎症介质大量释放所致大面积烧伤大手术休克等二、分类Classification

1.单相速发型

(rapidsingle-phasetype)2.双相迟发型

(delayedtwo-phasestype)别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesTypeprimaryinsultMODSrecoverydeathrapidsingle-phasetypedelayedtwo-phasestypeMODS

sepsis+二次打击学说

(TheoryofDouble-Hit)firsthit炎症细胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecondhitSIRSIR:systemicinflammatoryresponsePathogenesis第二节发病机制一、全身炎症反应失控WildSystemicInflammatoryResponseInfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)促炎反应抗炎反应

全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。SIRS的主要病理生理变化

全身持续高代谢(highmetabolism)；高动力循环(hyperdynamiccirculation)；多种炎症介质的失控性释放。SIRS的主要表现

体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒细胞>10%。EC远隔器官损伤TNFα

、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcInsult单核吞噬细胞系统WBC氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseSystemAnti-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponsePro-inflammatoryMediators促炎反应抗炎反应

代偿性抗炎反应综合征

代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。二、缺血及缺血－再灌注损伤IschemiaandIschemia-reperfusionInjuryIschemiaInfectiouscausesNoninfectiouscausesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystemMicrocirculationhypoperfusionPeripheralvasoconstrictionIschemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadical三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质

细菌移位(bacterialtranslocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。

肠源性感染(intestinalinfection)：无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌，该情况称为‾。四、细胞代谢障碍DisorderofCellMetabolism创伤、休克、感染应激反应应激激素高分解代谢(highcatabolism)

能量消耗增加、缺氧加重促进MODS的发生发展FunctionalChangesofOrgansandSystems第三节各系统器官的功能变化一、肺的功能变化FunctionalChangesoftheLungs发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。*

AcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高

急性呼吸窘迫综合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome

一、概念ARDS是指原无心肺疾患，在各种因素作用下，发生急性肺泡-毛细血管膜损伤(急性肺损伤,ALI)而引起的急性低氧血症性呼吸衰竭。病因数小时～数日内呼吸困难过度通气进行性低氧血症表现：休克肺、创伤性湿肺、弥漫性肺泡损伤、创伤后肺功能衰竭成人呼吸窘迫综合症（adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)(1967年)1992年欧美ARDS讨论会上改名为

急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome）ARDS原因直接原因：致病因素由气道进入间接原因：通过细胞或体液机制，经循环引起肺泡-毛细血管膜病变ARDS发病机制ARDS的病理改变—急性肺泡毛细血管膜损伤全身炎症反应失控在肺部的表现

全身炎症反应失控的本质是机体失去控制的、自持续放大和自破坏的炎症。表现为播散性炎细胞活化、炎症介质溢出到血浆,并由此引起远隔部位的炎症反应。播散性炎细胞活化和炎症介质全身感染严重创伤白细胞单核巨嗜细胞血小板活化粘附、损伤上皮和内皮细胞急性肺损伤全身性补体系统和凝血纤溶系统激活全身感染严重创伤补体系统激活C5a等增加急性肺损伤中性粒细胞聚集白细胞栓子形成中性粒细胞粘附于血管内皮凝血纤溶系统激活、血栓形成肺的形态改变

pulmonaryChangesofthe

morphous

大体：

充血、出血、重量增加，似肝样。湿而重，故称为“创伤性湿肺”ARDS的病理改变ARDS引起呼吸衰竭的机制致病因子肺泡-毛细血管膜损伤、炎症肺水肿肺不张支气管痉挛肺血管收缩微血栓弥散障碍肺内分流死腔样通气低氧血症性呼衰

ARDS是MODS的重要组成部分。ARDS死亡主要是多个器官衰竭，死于低氧血症者仅为25%。

ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。

是呼吸与代谢的重要器官肺易受累的原因是循环血液的重要滤器二、肾的功能变化FunctionalChangesoftheKidneys肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。肾功能的变化肾功能障碍决定MODS的转归有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活三、肝的功能变化FunctionalChangesoftheLiver肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。肝的功能变化创伤、休克、感染肝实质细胞及枯否细胞受损炎症介质

解毒功能

肝及其他器官功能障碍肝受损的机制四、胃肠道的功能变化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血胃肠功能变化创伤、休克、感染微循环血液灌注

粘膜变性坏死，通透性

胃肠粘膜屏障功能

肠源性感染肠源性内毒素血症甚至脓毒血症机制五、心脏功能变化FunctionalChangesoftheHeart心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。六、免疫系统的变化ChangesoftheImmuneSystem表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制七、凝血系统的变化ChangesoftheClottingSystem表现血小板计数进行性

，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。凝血系统功能衰竭肺衰竭肺血管阻力

右心负荷

右心衰竭心输出量、PaO2

、全身组织器官缺氧与酸中毒MSOF各系统、器官相互作用、相互影响肝脏受损吞噬、解毒功能

肺循环：ARDS肝静脉全身：MODS体循环肠道细菌、毒素第四节防治的病理生理基础PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment

及早发现并清除感染灶

及时有效的复苏

酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂(PreventionandTreatmentofPrimaryDiseases)一、防治原发病二、阻断炎症介质的有害作用

糖皮质激素(glucocorticoids)

非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等

血浆交换法(plasmaexchange)(BlocktheDeleteriousEffectsofInflammatoryMediators)三、其他支持疗法：提高支链氨基酸的摄入量，尽可能经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能

改善氧供：输血、输液、吸氧、正性肌力药等。(Others)肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肝性脑病、肾功能障碍肝性脑病1概念、分类与分期2发病机制3治疗原则肝性脑病（hepaticencephalopathy）:

是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷（hepaticcoma）

（一）概念肝昏迷=肝性脑病？第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)(二)分期与临床表现第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

(昏迷前期)第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)proteinNH3NH3urea内源性外源性（三）分类内源性外源性急性重症肝炎

有门体分流疾病病因诱因没有大多数病例有

病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好A型B、C型

１、氨中毒

２、假性神经递质学说 ３、血浆氨基酸失衡学说 ４、GABA学说５、其他神经毒质的作用（四）发病机制

②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others正常人血氨的来源与去路NH3

（１）血氨升高的原因

1）氨的清除不足

(ammoniaintoxicationhypothesis)１、氨中毒学说

①

肝脏损害致鸟氨酸循环障碍

②门-体分流形成③肾功能不全尿素排除障碍

NH4+NH3上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血肠道pH对氨吸收的影响H+

OH-

2）氨的产生过多肌肉分解代谢增强肾脏产氨

2）氨的产生过多

①使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少抑制性神经递质:(谷氨酰胺、

－氨基丁酸)增多（2）氨对脑组织的毒性作用⑤

⑥

⑦

⑧

①

②

③

④

②干扰脑的能量代谢③干扰神经细胞膜的正常功能干扰Na+-K+-ATPase活性

NH3

K+内流减少神经冲动的形成、传导受抑制④刺激大脑边缘系统与K+竞争

（1）假性神经递质

２、假性神经递质学说定义：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。

（2）主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。（3）假性神经递质的来源（4）假性神经递质与肝性脑病

（1）血浆氨基酸分类

支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

3、血浆氨基酸失衡学说胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA（2）血浆氨基酸失衡及机制

（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶脱羧酶ß-羟化酶4、γ-氨基丁酸学说Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图

锰硫醇短链脂肪酸酚吲哚5、其它自学常见的诱发因素上消化道出血和不适当的蛋白饮食利尿剂止痛、镇静、麻醉药的使用不当肾功能衰竭感染便秘其它(五)、肝性脑病的影响因素诱发因素通过下列途径发挥作用：血脑屏障的通透性增加；脑敏感性升高.当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要(六)防治原则

（一）防止诱因1、减少氮负荷：控制蛋白摄入量、防止上消化道出血、防止便秘、利尿、低钾发生。2、慎用止痛、镇静药及麻醉药。（二）降血氨口服乳果糖；谷氨酸、精氨酸；纠正碱中毒；口服新霉素。（三）其他治疗措施：支链氨基酸；左旋多巴。（四）肝移植110

本章要求1.掌握

肝性脑病的概念及其英语词汇；肝性脑病的发病机制。2.熟悉肝性脑病的诱因。3.了解

肝性脑病的防治原则。

正常及假性神经递质概念呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指由于外呼吸功能严重障碍，导致PaO2降低，伴或不伴有PaCO2增高的病理过程。(一)血气指标诊断指标PaO2<8kPa(60mmHg)PaCO2>6.67kPa(50mmHg)呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)

诊断指标(二)呼衰指数(respiratoryfailureindex,RFI)FiO2<20%时诊断呼吸衰竭的指标

反映外呼吸效率RFI≤300呼吸衰竭RFI=FiO2(吸入气氧浓度)PaO2(动脉血氧分压)分类根据血气变化特点无Ⅰ型(低氧血症型)PaCO2↑有Ⅱ型(高碳酸血症型)根据发病的速度和进程：急性/慢性根据发病环节：通气性(Ⅱ)/换气性(Ⅰ)根据原发病变的部位：中枢性/外周性一、肺通气功能障碍第一节原因和发病机制二、肺换气功能障碍

1.呼吸肌收缩功能障碍2.调控呼吸肌的神经系统病变3.肺顺应性降低4.胸廓顺应性降低5.胸腔积液和气胸动力↓阻力↑(一)限制性通气不足：肺泡扩张受限一、肺通气功能障碍(二)阻塞性通气不足：气道阻力增加影响因素：气道的内径、长度和形态，气流速度和形式等。气道阻力与气道口径的关系：R∝1/r4气道阻力增加常见于：管壁痉挛、肿胀或纤维化管腔阻塞肺组织弹性降低1.中央性气道阻塞：气管分叉以上胸外：吸气性呼吸困难(三凹征)胸内：呼气性呼吸困难三凹征锁骨上窝胸骨上窝肋间隙大气压胸内压气道内压2.外周性气道阻塞：内径<2mm的细支气管慢性阻塞性肺疾患(COPD):指由慢性支气管炎、肺气肿引起的慢性气道阻塞，简称慢阻肺。表现为呼气性呼吸困难COPD用力呼气时等压点上移→小气道闭合02520+353520202030正常人020+3525202020肺气肿慢性支气管炎0+3535202020202020102010151015(三)通气障碍时的血气变化

肺泡有效通气不足→PAO2↓，PACO2↑→PaO2↓，PaCO2↑(Ⅱ型)PaCO2的增值与PaO2的降值成一定的比例关系，其比值相当于呼吸商(R)。PaCO2是反映总肺泡通气量的最佳指标：PaCO2=PACO2=0.863×VA(每分肺泡通气量)VCO2(每分钟产生的CO2量)二、肺换气功能障碍(一)弥散障碍(二)肺泡通气/血流失调(三)解剖分流增加(1)肺泡膜面积减少(2)肺泡膜厚度增加(3)弥散时间缩短(一)弥散障碍1.原因:2.血气变化：PaO2↓PaCO2正常or↓(Ⅰ型)(二)肺泡通气与血流比例失调VA/Q≈0.8部分肺泡通气↓正常通气障碍:COPD肺水肿肺纤维化1.部分肺泡通气不足部分肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，VA/Q显著降低，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化就掺入动脉血内，称功能性分流(静脉血掺杂)。部分肺泡通气不足时的血气变化病肺健肺混合血PaO2↓↓↑↑↓CaO2↓↓↑↓PaCO2↑↑↓↓N\↓\↑(取决于总肺泡通气量)CaCO2部分肺泡血流减少而通气良好，VA/Q显著大于正常，肺泡通气不能充分利用，称死腔样通气。2.部分肺泡血流不足肺动脉栓塞肺动脉炎肺血管收缩肺毛细血管床破坏部分肺泡血流不足时的血气变化病肺健肺混合血PaO2↑↑↓↓↓CaO2↑↓↓↓PaCO2↓↓↑↑N\↓\↑(取决于总肺泡通气量)CaCO2(三)解剖分流增加支气管静脉肺动脉肺静脉(动脉血)(静脉血)支气管扩张伴支气管血管扩张肺内动-静脉短路(休克、创伤)肺不张、肺实变真性分流功能性分流PaO2↑明显解剖分流PaO2↑不明显吸入纯氧15min功能性分流和真性分流的鉴别第二节呼吸衰竭时机体的功能代谢变化一、酸碱平衡及电解质紊乱1.代酸(Ⅰ\Ⅱ型)血K+↑血Cl－↑2.呼酸(Ⅱ型)血K+↑血Cl－↓3.呼碱(Ⅰ型)血K+↓血Cl－↑4.混合性Ⅰ型—代酸+呼碱Ⅱ型—代酸+呼酸二、呼吸系统变化(一)原发疾病引起的变化(二)血气变化引起的改变(三)长时间呼吸运动增强可导致呼吸肌疲劳PaO2↓<60＋－<30PaCO2↑>50>80－＋延髓三、循环系统变化(一)总体效应一定程度的PaO2↓和PaCO2↑→⊕心血管中枢严重缺氧和CO2潴留→抑制心血管中枢和心脏活动，扩血管→BP↓，心律失常等

(二)肺源性心脏病呼吸衰竭可累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，即肺源性心脏病(肺心病)。1.缺氧/CO2潴留→H+↑→肺小A痉挛2.长期痉挛、缺氧→肺血管重组3.长期缺氧→RBC↑,血流阻力↑4.肺血管器质性损害5.缺氧/酸中毒/电解质紊乱→心肌舒缩功能↓6.呼吸困难时胸内压的异常改变影响心脏舒缩功能右心后负荷过重肺动脉压升高肺心病的发生机制：四、中枢神经系统变化(一)缺氧对CNS的影响(二)二氧化碳麻醉：PaCO2超过80mmHg时，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制、昏迷等。(三)肺性脑病：呼吸衰竭引起的脑功能障碍。发生机制：缺氧&高碳酸血症&酸中毒脑功能障碍(肺性脑病)对脑血管的作用对脑细胞的作用脑血管扩张通透性增加脑间质水肿颅内压升高VEC受损血管内凝血神经细胞内酸中毒细胞膜受损溶酶体酶释放γ-氨基丁酸↑ATP↓离子泵失灵脑细胞水肿膜电位↓神经递质合成↓五、肾功能变化六、胃肠变化缺氧、CO2潴留→交感⊕→肾血管收缩、血流量↓→功能性ARF严重缺氧→血管收缩→黏膜屏障作用↓CO2潴留→胃酸分泌↑→黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡防止和祛除病因改善肺通气—降低PaCO2吸氧—提高PaO2

纠正缺氧Ⅰ:较高浓度(30~50%)→PaO2﹥60mmHgⅡ:低浓度(<30%)低流量→PaO2↑50~60mmHg预防处理并发症第三节防治的病理生理基础急性呼吸窘迫综合征

(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)一、概述

(一)概念:ARDS是由急性肺损伤(Acutelunginjury,ALI)引起的急性呼吸衰竭。(二)临床表现特点:进行性呼吸困难，顽固性低氧血症(三)历史……→成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)→急性呼吸窘迫综合征(acute……,ARDS)

(四)ALI的病理改变肺湿而重暗红色似肝样充血、出血、微血栓形成，肺水肿、肺不张伴透明膜形成等。二、急性肺损伤的原因

(一)吸入性因素(二)物理因素(三)生物因素(四)全身性病理过程(五)某些治疗措施三、急性肺损伤的发生机制中心环节：肺泡-毛细血管膜损伤，通透性增高(一)直接损伤：某些原始病因(二)间接损伤：1.中性粒细胞在肺内粘附聚集释放(主要)活性氧，溶酶体酶→损伤肺泡膜促凝物质(TF)→微血栓形成脂类(前列腺素类PGs、白三烯类LTs)→肺血管收缩、通透性↑，支气管痉挛肽类物质(ILs、TNF)→趋化PMN2.VEC受损，血小板粘附聚集释放(TXA2)→肺内出血、微血栓→肺血管收缩、通透性↑3.全身炎症反应综合征→加重肺泡膜损伤，甚至导致MODS4.表面活性物质↓→肺不张、肺水肿低氧血症死腔样通气肺内分流弥散障碍肺泡-毛细血管膜损伤肺血管收缩\栓塞支气管痉挛\阻塞肺不张肺水肿透明膜形成四、急性肺损伤引起呼衰的机制

五、ARDS的血气变化呼吸窘迫，PaO2↓和PaCO2↓(Ⅰ型

)重度ARDS:总肺泡通气量↓(Ⅱ型)一、病因

二、发展进程

(一)肾小球疾病

(二)肾小管间质疾病

(三)肾血管疾患(四)慢性尿路梗阻

内生肌酐清除率氮质血症临床表现肾储备功能降低期>30%无内环境基本稳定,无CRI症状肾功能不全期25~30%轻度多尿，夜尿，代谢性酸中毒，轻度贫血与乏力肾功能衰竭期20~25%较重严重代酸、贫血、高磷低钙，尿毒症部分中毒症状尿毒症期<20%严重严重的全身性中毒症状，明显水、电解质和酸碱平衡紊乱，多个系统受累失代偿期代偿期三、发病机制

(一)健存肾单位学说(二)矫枉失衡学说(三)肾小球过度滤过学说(四)肾小管-间质学说四、功能与代谢变化早:多尿\夜尿\低渗尿晚:少尿\等渗尿1.尿量的变化(1)夜尿(2)多尿：>2000ml/24h①原尿流速快③肾小管浓缩功能↓②渗透性利尿④肾小管对ADH反应性↓(3)少尿(一)泌尿功能障碍2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿3.尿液成分改变：蛋白尿、血尿、脓尿尿肌酐浓度内生肌酐清除率×每分钟尿量血肌酐浓度=常用指标：血尿素氮(BUN)，血肌酐内生肌酐清除率:反映GFR的指标

(二)氮质血症(三)代谢性酸中毒(四)水、电解质紊乱1.水代谢障碍多尿、呕吐腹泻→脱水少尿、补液过多→水潴留

2.钠代谢障碍“失盐性肾”+限钠→低钠血症钠摄入过多→钠水潴留3.钾代谢障碍(1)血钾正常：尿量不减少(2)低钾血症(不多见)：①摄食↓②呕吐腹泻③排钾性利尿剂(3)高钾血症(晚期)：①尿量↓②保钾性利尿剂③酸中毒④分解代谢↑⑤溶血或输入库血⑥摄钾↑4.钙、磷代谢障碍(高磷低钙血症)(1)血磷升高

GFR↓→肾排磷↓

(2)血钙降低①血磷↑[Ca]×[P]=K

②肠分泌磷酸根↑③降钙素分泌↑④1,25-(OH)-D3生成↓⑤毒素损伤肠黏膜肠钙吸收↓(五)肾性骨营养不良肾性骨营养不良(肾性骨病)：慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D3活化障碍、酸中毒等所引起的骨病。包括骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎和儿童肾性佝偻病。(六)肾性高血压肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）

肾脏疾病高血压RAAS激活醛固酮↑外周阻力↑AngⅡ↑肾产生激肽PGE2PGA2↓

GFR↓↓血容量心输出量钠水潴留(七)出血倾向

(八)肾性贫血1.促红细胞生成素↓2.毒物抑制红细胞生成3.铁的再利用障碍4.红细胞破坏速度↑5.出血RBC生成↓

RBC破坏丢失

第四节尿毒症(uremia)急慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除了水、电解质和酸碱平衡严重紊乱以及某些内分泌功能失调外，还因代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，引起一系列自身中毒症状，称尿毒症。一、尿毒症毒素(一)来源1.正常代谢产物蓄积2.外源性毒物未经解毒、排泄3.毒性物质代谢分解产生新的毒物4.正常生理活性物质浓度持续升高(二)分类:小、中、大分子毒素(三)尿毒症主要毒素甲状旁腺激素(PTH)胍类化合物(甲基胍\胍基琥珀酸)尿素(氰酸盐)胺类中分子毒素其他：肌酐、尿酸、酚类等二、机体的功能代谢变化各系统功能障碍和物质代谢紊乱泌尿功能障碍水、电解质和酸碱平衡紊乱氮质血症贫血、出血高血压尿毒症神经S尿毒症脑病周围神经病变免疫S免疫抑制皮肤瘙痒尿毒症面容尿素霜

呼吸S库氏呼吸,氨臭肺钙化,肺水肿纤维性胸膜炎消化S厌食,恶心呕吐腹泻,溃疡出血心血管S心律失常心力衰竭心包炎代谢糖耐量降低低蛋白血症高脂血症尿素霜尿毒症患者由于汗液中含较高浓度的尿素，皮肤水分蒸发后，在汗腺开口处有尿素的白色结晶。(一)治疗原发病(二)防止加重肾脏负荷(三)积极治疗合并症(四)透析和肾移植三、CRF与尿毒症的防治原则概述缺血性损伤冠心病，休克，动脉硬化，断肢，血栓形成，肿瘤压迫再灌注性损伤溶栓法，导管技术，动脉搭桥，冠脉成形术，心肺复苏，断肢再植，器官移植，体外循环开胸直视手术等氧反常、钙反常、pH反常心脏介入手术经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）放置支架PTCA结合支架治疗冠心病患者冠脉支架置入前后1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。

断肢再植一、概念

缺血一段时间后，恢复血流，不仅功能未恢复，反而加重了该器官的结构损伤和功能障碍，这种反常现象即缺血-再灌注损伤（Ischemia-ReperfusionInjury,IRI）。二、原因和条件原因全身循环障碍后恢复血液供应组织器官缺血后血流恢复血管再通条件缺血时间的长短侧枝循环建立情况对氧的需求程度再灌注条件三、IR损伤的发生机制自由基的作用钙超载微血管损伤和WBC的作用（一）自由基的作用自由基是指外层电子轨道上具有不配对电子的原子、原子团和分子的总称。由氧诱发的自由基称为氧自由基（OxygenFreeRadical，OFR）。1.概念2.分类氧自由基：超氧阴离子、羟自由基

O2-.

OH.

脂质自由基：烷自由基、烷氧基、烷过氧基

L.

、LO.

、LOO.

其他Cl.

、CH3.

、NO.非自由基类H2O2`O2（活性氧类）自由基3.特点性质活泼，引发强烈的脂质过氧化反应。自由基反应是连锁反应。在生物体内浓度低（约10-4-10-9mol/l），存在时间短，不断产生，不断清除。自由基含量的测定：电子顺磁光谱过氧化产物MDA。

4.代谢产生线粒体中性粒细胞自然氧化酶氧化清除低分子清除剂酶性清除剂1-2%的氧通过线粒体细胞色素氧化酶系统生成O2H2O细胞色素氧化酶系统4e-+4H+98%.O2e-e-H2O2

+2H+OH·e-+H+e-+H+2%

O2-.+H2O2O2-.+OH-+OH.（Haber-Weiss反应）Fe3+2O2+NADPH2O2-.+NADP++H+2O2+NADH2O2-.+NAD++H+NADPH氧化酶NADH氧化酶中性粒细胞产生自由基清除：低分子清除剂：维生素A，维生素E，维生素C等酶性清除剂：SOD、谷胱甘肽过氧化物酶，过氧化氢酶5.OFR产生增多的机制黄嘌呤氧化酶系统形成增多中性粒细胞产生自由基增多线粒体中产生的自由基增多CA自身氧化产生的自由基增多经黄嘌呤氧化酶系统形成增多中性粒细胞产生自由基增多呼吸爆发：当缺血再灌注组织重新获得氧供时，激活的中性粒细胞耗氧增加，产生大量氧自由基，称为呼吸爆发（RespiratoryBurst）

O2-.+H2O2O2-.+OH-+OH.（Haber-Weiss反应）在线粒体中产生的自由基增多O2.O2e-e-H2OH2O2

+2H+OH·e-+H+e-+H+细胞色素氧化酶系统4e-+4H+SODFe3+6.OFR与IR损伤1）脂质过氧化生物膜细胞膜线粒体膜溶酶体膜膜受体，膜蛋白酶，离子通道和膜转运系统流动性↓，通透性↑（细胞内钙超载）离子泵失灵，细胞内信号传导障碍线粒体功能受损，ATP↓-SHHS-CH3-S-磷脂穿膜糖蛋白膜表面蛋白正常细胞膜结构示意图OHOOHOHHOOOHHOOOHHOHOOOHHOOHCH3-S-O-S-S-蛋白质断裂蛋白质-蛋白质交联二硫交联脂质-蛋白质交联氨基酸氧化从氧化的脂肪酸释出的丙二醛脂质-脂质交联脂肪酸氧化6.OFR与IR损伤2）蛋白功能异常

抑制酶活性、蛋白质变性、受体构型改变3）破坏核酸及染色体

OH·毒性作用，碱基羟化、DNA断裂（二）钙超载（CalciumOverload）1.概念：由各种原因引起的细胞内Ca2+含量异常↑，导致细胞结构损伤和代谢障碍的现象称为钙超载。细胞内Ca2+的稳态[Ca2+]e：10-3

mol/L[Ca2+]i：10-7mol/L①Ca2+通道②Ca2+泵③Na+-Ca2交换体④线粒体⑤肌质网⑥胞浆结合钙⑦胞膜结合钙不2.细胞内钙超载的发生机制Na+-Ca2+交换异常细胞内高Na+对Na+-Ca2+交换体的直接激活细胞内高H+对Na+-Ca2+交换体的间接激活蛋白激酶C（PKC）活化对Na+-Ca2+交换体的间接激活

高Na+直接激活

K+Na+3Na+Ca2+缺血时ATP↓Na+↑Ca2+↑3Na+Ca2+H+Na+再灌时H+↑Na+↑Ca2+↑缺血时H+↑高H+间接激活

细胞膜通透性↑，细胞外Ca2+交顺浓度差进入细胞内线粒体及SR受损3.钙超载与IR损伤线粒体功能障碍ATP生成↓多种酶激活，加重生物膜损伤ATPasePhospholipaseProteaseEndonuclease促进OFR生成:增强Ca2+依赖蛋白酶活性激活多种酶加重细胞损伤线粒体肌浆网损伤刺激肌浆Ca2+↑ATP酶ATP↓磷脂酶磷脂分解蛋白酶膜和骨架蛋白破坏核酶染色体损伤（三）微血管损伤和WBC的作用血管内皮细胞损伤白细胞的激活粘附分子表达炎症介质释放趋化因子释放

内皮细胞与白细胞介导的无复流现象（no-reflowphenomenon）概念缺血的原因解除后,缺血区在再灌注阶段并没有得充足的血流供应,这种反常的现象叫无复流现象机制：微血管血液流变学的改变RBC绲线状积聚WBC贴壁粘附Pt沉积积聚，血栓形成血流速度减缓，血流量减少微血管口径缩小增加：AngⅡ,ET,TXA2减少：NO,PGI2内皮细胞肿胀毛细血管壁通透性↑OFR产生↑，加重IR时的细胞损伤内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少IRI内皮细胞损伤血小板聚集四、IR损伤时机体的机能代谢的改变心脑肠肾肺肝心脏的IRI室性心律失常心肌收缩力下降1982，Braunwald心肌顿抑（myocardialstunning）短期可逆性心肌缺血导致的较长时间的心功能抑制区别于由持续缺血或非缺血因素引起的心功能障碍心肌代谢的改变高能磷酸化合物的底物减少，能量代谢障碍对氧的利用能力受限超微结构的变化脑与IRI

脑富含磷脂，脂质过氧化损伤明显，IR后游离脂肪酸增高脑电图出现病理性慢波，在IR时加重。脑水肿加剧，脑细胞坏死。其它器官IRI1972年Flore研究肾缺血-再灌注损伤1978年Modry报道了肺再灌注综合征肺气肿、肺水肿骨骼肌缺血-再灌注损伤：肌肉微血管和细胞损伤肝缺血-再灌注损伤：肝细胞坏死、线粒体肿胀1981年Greenberg介绍了肠缺血-再灌注损伤五、防治原则减轻缺血性损伤缩短缺血时间控制再灌注条件：低温，低流，低压力

缺血预处理（IschemiaPreconditioning，IPC）改善组织代谢外源性ATP细胞色素C自由基清除剂减轻钙超载拮抗WBC泌尿功能排泄：废物、毒物、药物、过多的水盐调节：水、电解质和酸碱平衡，血压内分泌功能：分泌：肾素,促红素,PGs,VitD3等灭活：胃泌素,PTH等肾脏的生理功能肾功能衰竭的分类ChronicAcuteUremiaRenalfailure肾功能衰竭(renalfailure)肾功能不全(renalinsufficiency)肾小球滤过功能障碍肾小管功能障碍肾脏内分泌功能障碍第一节肾功能障碍的发病环节一、肾小球滤过功能障碍1.肾血流量减少(1)BP<80mmHg；肾血管收缩→RBF&GFR↓

(2)缺血→肾小管上皮细胞变性坏死2.肾小球有效滤过压↓(1)肾小球毛细血管血压↓①全身动脉压↓②入球、出球小动脉的相对舒缩状态(2)肾小球囊内压↑一、肾小球滤过功能障碍3.肾小球滤过面积减少4.肾小球滤过膜通透性的改变(1)EC肿胀→Kf↓→GFR↓(2)电荷屏障和孔径屏障破坏→蛋白尿、血尿肾小球超滤系数(Kf)=肾小球毛细血管壁对水的通透性(LP)×肾小球毛细血管总面积(A)一、肾小球滤过功能障碍1.近曲小管：肾性糖尿氨基酸尿水钠平衡失调肾小管性酸中毒二、肾小管功能障碍2.髓袢：多尿低渗或等渗尿3.远曲小管和集合管：钠、钾代谢障碍酸碱平衡失调肾性尿崩症

RAAS活性增强：肾性高血压，钠水潴留促红细胞生成素(EPO)↓：肾性贫血1,25-(OH)2-D3↓：血钙↓→肾性骨营养不良激肽和前列腺素↓：促进肾性高血压灭活甲状旁腺激素(PTH)↓：肾性骨营养不良灭活胃泌素↓：消化性溃疡三、肾脏内分泌功能障碍第二节急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的病理过程。主要临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸等。

一、分类

(一)有无少尿少尿型\非少尿型(二)有无肾实质损害功能性\器质性(三)根据病因病因分类肾前性因素(肾血液灌注不足)肾前性ARF(功能性)肾性因素(肾实质损伤)肾性ARF(器质性)肾后性因素(尿路梗阻)肾后性ARF(阻塞性)二、发病机制(少尿机制)(一)肾小球因素(二)肾小管因素(三)肾组织细胞损伤中心环节：GFR↓

(2)肾血管收缩RBF↓；EFP↓；肾小管缺血坏死①交感-肾上腺髓质系统兴奋，CA↑

②肾素-血管紧张素系统激活，AngⅡ↑

③激肽和前列腺素产生↓④内皮素(ET)↑和NO↓(一)肾小球因素(1)肾灌注压下降:BP<80mmHg1.肾血流减少(3)肾血管阻塞①VEC肿胀②血液流变学改变，血流阻力↑纤维蛋白原↑血细胞和血小板黏附聚集微血栓形成2.肾小球超滤系数(Kf)↓(1)肾小球病变(2)微血栓形成(3)系膜细胞收缩(4)EC与足细胞肿胀肾小管坏死基底膜断裂2.原尿返漏少尿压迫肾小管压迫管周Cap肾间质水肿(二)肾小管因素1.肾小管阻塞排尿受阻少尿GFR↓囊内压↑1.受损细胞(1)肾小管细胞：功能障碍,原尿返漏(2)内皮细胞：管腔狭窄,Kf↓,促发凝血,收缩血管等(3)系膜细胞：肾小球血管阻力↑，Kf↓2.损伤机制(1)ATP↓和离子泵失灵(2)自由基产生↑与清除↓(3)细胞凋亡的激活(三)肾组织细胞损伤(一)少尿型ARF1.少尿期

(1)尿的变化①尿量：少尿(<400ml/d)无尿(<100ml/d)②尿液成分改变

三、临床经过与功能代谢变化功能性ARF器质性ARF尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500<400mmol/L尿钠含量<20>40mmol/L尿/血肌酐>40<20尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣镜检基本正常多种管型\细胞甘露醇利尿效果明显效果不明显肾前与肾性ARF的尿液比较

(2)高钾血症(最危险)

机制：①肾排钾↓②钾从细胞内释出③摄钾↑(5)代谢性酸中毒机制：①GFR↓，固定酸排出↓②肾小管泌H+泌NH3和重吸收NaHCO3↓

③固定酸产生↑(3)水中毒机制：①少尿②内生水↑③输液过多(4)氮质血症：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮(NPN)含量显著增高(>28.6mmol/L)。

机制：①

GFR↓②产生↑标志:尿量>400ml/d3~5L/dRBF和肾小球滤过功能逐渐恢复→原尿↑肾小管阻塞解除肾小管浓缩功能尚未恢复渗透性利尿2.多尿期3.恢复期特点：无明显少尿(400～1000ml/d)尿比重低，尿钠含量低有氮质血症多无高钾血症机制：肾脏损伤较轻；主要是尿浓缩功能障碍。(二)非少尿型ARF心血管疾病美国,冠心病死亡人数50万/年中国,高血压患病人数>1亿人心血管疾病心力衰竭的病因与诱因1心力衰竭的分类2心功能不全时机体的代偿3心力衰竭的发生机制4目录心力衰竭防治的病理生理基础6心功能不全时临床表现的病理生理基础5一、概念心力衰竭（heartfailure）由于各种因素所引起的心脏收缩/舒张功能障碍,心泵功能降低，心输出量绝对/相对降低，以致不能满足机体代谢需要的一种病理过程或综合征。心功不全(cardiacinsufficiency)充血性心力衰竭

(Congestiveheartfailure)当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量增加，静脉淤血和水肿，临床上称之为充血性心力衰竭。Themanifestationsofcongestiveheartfailurecausedbyincreasedvenousandcapillarypressureandoftenassociatedwiththeretentionofsodiumbythekidneys.

心肌衰竭(myocardialfailure)由原发性心肌舒缩功能障碍引起的心衰，如心肌炎、心肌病、心肌梗死所致的心肌细胞坏死。广义的心血管功能衰竭，可相互影响，同时存在，如心源性休克中央循环衰竭称之为泵衰竭外周循环衰竭如休克循环衰竭

(circulatoryfailure)原发性弥漫性心肌病变心肌梗死，心肌炎（病毒或细菌感染），硒缺乏引起的心肌病（克山病），中毒能量代谢障碍冠心病，严重贫血，酸中毒高钾血症及VitB1缺乏等能量代谢障碍二、发病原因（一）原发性心肌舒缩功能障碍

（二）心脏负荷过度1.压力负荷过度（pressureoverload）

左心：主动脉瓣狭窄，高血压

右心：肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压2.容量负荷过度（volumeoverload）

即舒张末期压力、容积↑。

左心：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全

右心：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全，房、室间隔缺损所引起从左至右分流

三、诱因感染心律失常（arrhythmia）HR过快对心脏的影响心肌耗氧量↑心室充盈不足,CO↓冠状动脉灌流↓,能量供应不足妊娠分娩前负荷↑后负荷↑HR↑水、电解质及酸碱平衡紊乱H+↑K+↑过度疲劳情绪激动创伤手术输血输液过多过快药物使用不当肥胖速度部位心输出量高低严重程度发生机制

四、分类急性起病急，发展迅速，机体往往来不及代偿，常见于急性心肌梗死，严重心肌炎，急性心包填塞、慢性心衰急性发作，常伴心源性休克。慢性起病缓，病程长，常伴有心肌肥大等代偿主要见于高血压，心瓣膜疾病，风心病，肺动脉高压等。按照发生速度分为左心衰竭右心衰竭全心衰竭COPD，肺栓塞体循环淤血脏器功能障碍颈静脉怒张胸腹水肺循环淤血，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿组织灌流不足按发生部位按CO高低低输出量型高输出量型甲亢、严重贫血、vitB1缺乏和A-V瘘和正常人比，CO相对正常或略高，而和发病前相比仍然降低。

根据机制不同收缩功能障碍型舒张功能障碍型混合型轻度心力衰竭：安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。中度心力衰竭：轻体力活动时出现心力衰竭的症状和 体征。

重度心力衰竭：安静情况下即可出现心力衰竭的症状 和体征。

根据心力衰竭的严重程度五、心功不全时机体的代偿Threeprincipalcompensatorymechanismsareavailabletomaintainadequatecardiacoutputandperfusionintheearlystageofheartfailure.

心内代偿（HR↑、紧张源性扩张、心肌肥大）原始病因→CO↓→代偿→

心外代偿（血容量↑、血液重分布、组织用氧能力增强，RBC增生）失代偿（心衰发生）不完全代偿完全代偿神经体液调节（一）神经-体液反应交感－肾上腺髓质系统激活心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活钠水潴留、回心血量增加（二）心脏本身的代偿心率加快收缩力增强心脏紧张源性扩张心肌重塑细胞重塑（心肌肥大、表型改变）非心肌细胞增生及细胞外基质增生

1.HR↑

机制：交感神经兴奋特点快而有力（伴收缩力增强）提高每分输出量有限（>180次/分，CO↓）2.收缩力↑

3.心脏的紧张源性扩张概念：伴收缩力增强的心脏扩张称之为紧张源性扩张不伴收缩力增强的心脏扩张称之为肌源性扩张机制：Frank-starling定律Frank-Starling定律

1.72.12.22.7

m收缩力肌节初长心功不全CO↓心室余血↑舒张末期容积心腔扩张肌节拉长初长度↑心脏收缩力↑每博输出量↑

特点代偿力逐渐增强每博输出量增加有限：过度失代偿（肌源性扩张）4.心肌重塑（myocardialremodeling）概念：由于长期负荷过度，心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上，而发生的心脏结构、代谢和功能的适应性变化。细胞重塑心肌肥大（myocardialhypertrophy）心肌细胞表型的改变非心肌细胞和细胞外基质的改变成纤维细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞Ⅰ型胶原80%，Ⅲ型胶原20%心肌肥大

概念：指心肌细胞体积增加，心脏重量增加的一种慢性代偿方式。

向心性肥大离心性肥大比较2种病理性的心肌肥大向心性肥大concentrichypertrophy离心性肥大eccentrichypertrophy原因后负荷过度，如高血压，主动脉瓣狭窄前负荷过度，如二尖瓣，主动脉瓣关闭不全机制收缩期室壁应力↑舒张期室壁应力↑组织学肌节并联性增生肌节串联性增生室壁增厚有无心腔扩张无有代偿能力强弱心肌肥大机制机械牵张刺激体液因子：CA、NE、RAAS、AngⅡ、PDGF、ANP、ET等特点作用缓慢持久提高心脏的综合收缩力代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性，当心肌过度肥大超过一定限度时，代偿向衰竭的转化(机制后述)。（三）心外代偿血容量↑：Na、水潴留滤过↓重吸收↑血流重分布组织用氧能力↑RBC↑Allthesecompensatorymechanismsareoflimitandfinitepotentialandtakeplaceattheexpenseofincreasedmyocardialmetabolic(oxygen)consumption.分子基础1.粗肌丝……肌球蛋白收缩蛋白细肌丝……肌动蛋白肌钙蛋白调节蛋白向肌球蛋白2.ATP供能3.Ca2+…….兴奋-收缩藕联过程4.舒张过程

六、心衰的发生机制AP通道开放细胞内[Ca2+]↑Ca2+与肌钙蛋白结合、变构肌动蛋白位点暴露，横桥，ATPase横桥变构，粗细肌丝滑行，肌节缩短，心脏收缩射血

心肌收缩性减弱心肌舒张功能障碍心脏各部舒缩活动的不协调性发生机制缺血、缺氧感染、中毒心肌细胞坏死收缩蛋白分解破坏氧化应激细胞因子钙超载线粒体功能异常心肌细胞凋亡（一）心脏收缩性能减弱1.收缩相关的蛋白质破坏2.能量代谢障碍能量产生障碍缺血性心脏病：冠心病，严重贫血，心肌肥大VitB1缺乏ATP生成↓主要影响：1）ATP水解供能↓2）Ca2+转运异常3）细胞内水Na+潴留4）收缩蛋白合成障碍能量储存障碍（略）能量利用障碍正常时，肌球蛋白ATP酶同工酶有三种