产后出血的治疗新进展

产后出血的治疗新进展产后出血(PPH)指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者或产后2小时阴道出血量超过400ml[1]，其发生率占分娩总数的2%～3%[2]。产后出血是引起产妇死亡的首要原因,及时恰当的治疗可降低围产死亡率。现将近年产后出血的治疗新进展概述如下：1药物治疗的进展1.1卡贝缩宫素（巧特欣）：缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理注射都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血.巧特欣属于人工合成长效缩宫素，巧特欣的静脉注射半衰期是40分钟，较缩宫素长10倍[3]。用药后2min内即有子宫活性，具有起效快，效果持久的特点可以有效预防产后2h内发生的产后出血。研究表明巧特欣联合缩宫素给药,对预防和减少产后出血的效果明显,用药安全且疗效明确。1.2米索前列醇(PGE1衍生物)和卡孕拴(PGE2栓剂)。米索前列醇不影响血压，不增加血管的负荷[4]，对于有血管疾病的高危产妇如妊高症，糖尿病等可用。由于米索前列醇的有效性、稳定性、可控制性、低廉及易贮藏等特性使其在发展中国家用于治疗产后出血占主导地位。同时米索前列醇可通过直肠给药途径治疗顽固性产后出血。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）子宫收缩乏力出血时予250μg宫体或宫颈注射效果较好，也可深部肌肉注射。1.3脑垂体后叶素：其内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩。其半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[5]。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血，以及对有产后出血高危因素者预防用药。对腹、盆腔渗血病人,患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素30U＋生理盐水500ml，注入腹腔或盆腔。对腹、盆腔的渗血止血效果确切,并无明显不良反应。1.4钙剂：对于血钙浓度降低导致的原发性宫缩乏力，采用钙剂联合缩宫素治疗疗效显著，且钙离子作为凝血因子也促进胎盘血窦的关闭，减少出血[6]。2手术治疗的新进展2.1剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血（排式缝合术）：剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血，如药物治疗无效,处理较为困难，常规处理方法是在宫腔内进行缝合，但粘膜面为子宫蜕膜，缝扎过紧，易将蜕膜组织切断，过松则达不到止血目的，如果出血来自宫腔底部，因切口位于子宫下段，则无法进行宫腔内缝合。我们采用经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血目的。理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜，但血管位于子宫肌层内，在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤其在前置胎盘和胎盘植入时，效果更为理想[7]。2.2子宫环行捆扎术:B-Lynch外科缝线术［8］是英国MiltonKeynes医院于首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法。丁惠群等[9]在这基础上将手术方法进行改良：将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝线术成功的几率。加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针（进针部位距子宫侧缘3cm，切口上缘2cm）;由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3～4针（针距1cm，间距3～4cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层）;缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合3～4针（方法同前壁缝法）;与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第2根缝线，对左侧相应部位进行同样缝合。此时，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，分别拉紧打结（宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷）。此法进针方向改