病理学 第十八章传染病-结核病

第十八章

传染病12

传染病概述

传染病是由各种致病性的病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群所引起的一组具有传染性的疾病，它可迅速传播造成局部或广泛的流行。流行具备传染源、传播途径、易感人群三个基本环节

3传染病的特征1.有病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫、螺旋体2.有传染性：需隔离3.有流行性：局部或大面积发病散发→流行→大流行→暴发有一定的地方性和季节性4.有免疫性：不再感染，免疫力长或短

4传染病的传染过程1.传染源：病人、病原携带者或受染动物2.传播途径：呼吸道、消化道（粪口）、虫媒、接触、母婴3.易感人群：某些人群对某些传染病缺乏抵抗力5Routesofentryanddisseminationofmicrobespathogenesis直接导致细胞死亡内、外毒素、酶、损伤血管免疫反应诱发变态反应virulence、number、location、responsiveness6常见传染病1、病毒性传染病

乙脑、森林脑炎、脊髓灰质炎、出血热、流感、狂犬病、麻疹、爱滋病2、立克次体传染病3、细菌性传染病

流脑、伤寒、菌痢、结核、白喉、炭疽、麻风、霍乱、鼠疫、淋病4、螺旋体性传染病钩端螺旋体、梅毒5、真菌性传染病6、寄生虫病阿米巴、血吸虫、黑热病、疟疾、钩虫、丝虫、华支睾吸虫、肺吸虫、囊虫、包虫

结核病P350

Tuberculosis,TB

81944年抗结核药物问世，卡介苗普及使用→科学家预言：2000年结核病消亡；事与愿违：世纪之交，TB死灰复燃，肆虐全球，亚洲为重灾区；9Tuberculosis“Aglobalemergency”SomeoneintheworldisnewlyinfectedwithTBeverysecond.Overall,one-thirdoftheworldpopulationiscurrentlyinfectedwiththeTBbacillus.Thereareapproximately20millioncasesoftuberculosisworldwidewithmorethan

8millionnewcasesperyear.Eachyear3millionpeoplediefromthiscurabledisease.Between2000and2020,nearly0.1billionpeoplewillbenewlyinfectedand35millionwilldiefromTB.

10TBepidemicsituationinChina*

ChinaisthesecondcountrywithahighburdenofTB(nexttoIndia)*我国：活动性TB：450万传染源：200万每年死亡：13万11结核

Tuberculosis概念:由结核杆菌(tuberclebacillus)

引起的一种慢性肉芽肿病,

见于全身各器官，肺结核最为多见典型病变：结核结节伴干酪样坏死12astainforacidfastbacilliisdone

themycobacteriastainasredrods

13tuberclebacillus的致病物质：

脂质：cord-factorwax-D

phosphatide

sulfatide脂阿拉伯甘露聚糖TNF-α，IL-10补体热休克蛋白结核菌素蛋白荚膜14

病因和发病机制

病原菌：人型和牛型结核杆菌传播途径：呼吸道（主要）消化道破损的皮肤

发病机理：免疫反应与变态反应

细胞免疫为主

IV型（迟发性）变态反应形态表现：结核结节1516Immunereactionandallergy

结核病基本病变与机体免疫状态病变

病理特征渗出为主低较强多强增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死机体免疫免疫力变态反应结核杆菌菌量毒力

浆液或浆液纤维素性炎18

1.以渗出为主的病变早期或免疫力低，菌多、毒强，或变态反应强

病理：浆液性或浆液纤维素性炎，结核菌多

好发部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜转归：完全吸收痊愈转变为增生或坏死性病变基本病理变化19

2.以增生为主的病变

菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强；形成结核结节（Tubercle，结核性肉芽肿）

--有诊断意义

肉眼：界限清楚、粟粒大小、灰白半透明或灰黄色，微隆起镜下：中心：干酪样坏死

中间：上皮样细胞和郎罕巨细胞外围：淋巴细胞、浆细胞及少量纤维母细胞20结核肉芽肿granulomas

21

类上皮细胞（epithelioidcell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，干酪样坏死2223类上皮细胞24Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端

3.以坏死为主的病变

菌多、毒强，抵抗力低或变态反应强病理改变：干酪样坏死，由渗出和增生病变转变而来－有病理诊断意义大体：淡黄色、均匀细腻，质实，似奶酪镜下：红染无结构的颗粒状物，含有大量结核杆菌－是结核病蔓延扩散来源25大体特征：淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。26镜下特征：为红染无结构的颗粒状物27渗出增生坏死

治疗、免疫力免疫力变态反应免疫力变态反应免疫力变态反应变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化28结核病基本病变的转化规律

1．转向愈合

（1）吸收、消散：

渗出性病变→淋巴道→吸收消散

X线：阴影逐渐缩小、消失-吸收好转期

（2）纤维化、钙化：

a.

增生性病变、小的干酪样坏死灶→纤维化→完全痊愈

b.大的干酪样坏死灶→纤维化→包裹、钙化有少量细菌存活-相对静止状态期

X线：纤维化病灶—边界清楚、密度增高的条索状阴影钙化灶—密度极高、边界清晰阴影29

周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化

30Fibrosisandencapsulationofcaseousnecrosis312．转向恶化：（1）浸润进展：周围出现渗出性病变→病灶扩大→继发干酪样坏死X线：病灶周围出现絮状阴影，边沿模糊-浸润进展期（2）溶解播散：沿自然管道（支气管、输尿管）排出→空洞病情恶化→坏死物液化

淋巴道、血道→全身

临床称为溶解播散期

32

溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散33Tuberculosiscavities(gross&X-ray)34肺结核病概述70-90%ofthetuberculosispatients呼吸道传播分为原发性和继发性肺结核病原发性肺结核：初次感染TB所致，多见于儿童，或未感染过TB的成年人继发性肺结核：再次感染TB所引起，多见于成人36（一）原发性肺结核病病变特征：原发综合征（primarycomplex）肺的原发灶淋巴管炎肺门淋巴结结核

X线：呈哑铃状阴影临床特征：多数症状体征不明显少数出现中毒症状

Tuberclebacillus（+）

37原发灶(Ghonfocus)大体：一或多个，位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，圆形、1cm左右、色灰白镜下：早期渗出性改变→干酪样坏死，周围结核性肉芽组织38转归：痊愈：95%的病例病灶发生纤维化和钙化部分→支气管淋巴结结核恶化：病灶扩大、干酪样坏死、空洞或全身播散→继发性肺结核

Largersub-pleuralfibro-calcificnodule

39（二）继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis

特点：1）病变多由肺尖端开始；2）变态反应和免疫反应强，形成干酪样坏死和结核结节；3）肺门淋巴结变化不明显；4）支气管播散为主；5）病程较长，新、旧病变交杂；6）感染途径：内源性感染外源性感染40

原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对TB的反应先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样，新旧并存，较局限起始病灶上叶下部，下叶上部肺尖部近胸膜处主要播散途径淋巴道或血道支气管病程短、大多自愈长、波动，须治疗

原发性与继发性肺结核比较4142类型：*局灶型肺结核*浸润型肺结核*慢性纤维空洞型肺结核*干酪性肺炎*结核球（结核瘤）*结核性胸膜炎

1.局灶性肺结核：早期病变肉眼：肺尖下2-4cm，直径0.5-1cm，界清，有纤维包裹，右肺多见镜下：增生为主，中央为干酪样坏死临床：多无症状，属非活动性结核病转化：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈免疫力低→→浸润型肺结核

43局灶性肺结核4445结核结节，中央干酪样坏死2．浸润型肺结核

最常见，活动性，青年多见肉眼：中央坏死区，病灶周围炎包绕镜下：以渗出为主，中央干酪样坏死，周围炎性渗出临床：结核中毒症状，咳嗽、咯血等X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影

46浸润性肺结核：病变较局限于肺上叶，有空洞形成，并有肺实变4748浸润型肺结核：肺泡内浆液、单核细胞、淋巴细胞、少数中性粒细胞49

转归：★好转：渗出→吸收；增生、坏死→纤维化和钙化→痊愈★恶化：干酪样坏死灶扩大→急性空洞

坏死物沿支气管播散→干酪样肺炎（溶解播散）急性空洞经久不愈→慢性纤维空洞型肺结核

3．慢性纤维空洞型肺结核:

晚期病变开放性肺结核--传染源一个或多个厚壁空洞同侧或对侧肺组织经支气管播散见新旧不一、大小不等、类型不同的病灶后期肺组织破坏严重→广泛纤维化、胸膜增厚、粘连→肺缩小变形→肺功能↓50

厚壁空洞：一个或多个，大小不一，不规则，多位于肺上叶，壁厚＞1cm、周围肺组织纤维化51123

镜下：洞壁分三层

内层：干酪样坏死物，含菌中层：结核性肉芽组织外层：纤维组织52病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶

5354转归：开放型肺结核→传染源好转：较小空洞→瘢痕较大空洞→开放性愈合恶化：侵蚀较大血管→大咯血，吸血窒息侵蚀胸膜→气胸或脓气胸咽痰液→喉结核、肠结核广泛纤维化→肺动脉高压→肺源性心脏病广泛纤维化→硬化型肺结核

4．干酪样肺炎:急重，病死率高肉眼：肿大变实，切面呈黄色干酪样，急性空洞

大叶性干酪性肺炎小叶性干酪样肺炎55镜下：广泛的干酪样坏死,肺泡腔内大量浆液

纤维素性渗出物，有巨噬细胞等565．结核球（结核瘤Tuberculoma）来源:①浸润型肺结核坏死灶纤维包裹②空洞内坏死物填充③多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹

肉眼：纤维包裹,界清的干酪样坏死物多为一个，常位于肺上叶，直径2-5cm57临床：X线有时需与肺癌鉴别,抗痨药不易作用,

多手术切除转归：多年无进展，或愈合;少见坏死灶扩大，播散58

6.结核性胸膜炎

湿性：渗出性病变－浆液纤维素性炎→胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，青少年多见干性：以增生病变为主。胸膜下TB病灶直接蔓延→局部胸膜纤维化、增厚、粘连

59*

Co-epidemicordualepidemic*

One-thirdofthe40millionpeoplelivingwithAIDS/HIVworldwideareco-infectedwithTB.TBkillsuptohalfofallAIDSpatients.*PeopleinfectedwithHIV-positiveareupto50timesmorelikelytodevelopactiveTBthanpeoplewithHIV-negative.*继发病变少见于肺尖，空洞不多见常见纵隔淋巴结结核

50%以上病例出现扩散

60-80%有肺外结核病，一般人群肺外结核发病率为15%

AIDS病人与结核病：60

（三）血源播散所致病变

来源：多见于原发性肺结核恶化进展少数为其他类型结核播散所致

Types:SystemicmiliaryTBPulmonarymiliaryTB

ExtrapulmonaryTB

611.全身粟粒性结核病

分为：急性、慢性（>3周)临床：急性--病情凶险，严重中毒症状肉眼：急性--各脏器均匀密布大小一致,灰白,

圆形、界清的小结节慢性--病变性质、大小不一致镜下：急性--以增生性病变为主慢性--增生,坏死,渗出病变均可见6263全身粟粒性结核病肉眼：各器官密布结核结节镜下：增生性（结核结节或渗出、坏死性病变

64

2.肺粟粒性结核病来源：1）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结坏死→邻近大静脉或由胸导管回流→右心和肺动脉→双肺

2）是全身粟粒性结核病一部分分为：急性、慢性病变：与全身粟粒性结核病相似

65

肺切面密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节

粟粒样结节显露于肺膜表面

6667粟粒性肺结核：增生为主，可有坏死68

3.肺外器官结核病：

原发性肺结核→血源播散→肺外器官→结核病灶

恶化进展→肺外结核

抵抗力↓肺外结核病肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核骨与关节结核淋巴结结核69原发性：少见，常于小儿，饮用不洁牛奶感染，肠原发综合征继发性：多见，常继发于空洞型肺结核，反复吞咽痰液引起部位：85%发生于回盲部1、肠结核病70（1）溃疡型：多见结核杆菌→肠壁淋巴组织（环肠管）→结核结节→干酪样坏死→溃疡肉眼：带状，与肠轴垂直，边缘不齐，底部坏死，其下为肉芽组织，浆膜面见纤维素渗出和灰白结核结节转化：愈合后疤痕形成和收缩→肠腔狭窄临床：腹痛、腹泻、营养障碍和中毒症状71肠结核：肠壁内有结核结节结核性肠溃疡72（2）增生型：较少见特征：肠壁大量结核性肉芽组织＋纤维组织↑肉眼：肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄，粘膜可有浅在溃疡或息肉临床：慢性不完全性肠梗阻右下腹包块732.结核性腹膜炎青年多见,以腹腔内结核灶直接蔓延为主湿型：以渗出