共患学习困难的注意缺陷多动障碍的注意缺陷多动障碍的执行功能特点

共患学习困难的注意缺陷多动障碍的注意缺陷多动障碍的执行功能特点

注意多因素学习障碍（advd）是学龄组最常见的儿童行为问题，其中37.9%的学生出现学习困难（ld）。LD是ADHD儿童就诊的主要原因之一,且临床治疗也非常棘手。LD导致患儿学业功能受损突出,从而最终的教育水平较低,社会成就较低。因此,目前由ADHD所致的LD是家庭和社会非常关注的一个问题。Hinshaw等提出,ADHD伴或不伴共患病(如LD)可能在病因、病程、特征表现和治疗效果等方面存在不同。因此,探查ADHD共患LD的特征有利于进一步研究ADHD的全面情况。已有研究发现,伴或不伴LD的ADHD儿童在认知功能、神经生理和遗传机制各方面都存在一定的差异。例如:ADHD共患LD比单纯ADHD的注意/不分心因子受损更重;共患LD的α波竞争图具有α波慢化、认知参量10Hz明显减少、主频左移、脑有序度低及脑自组织能力差等特点;ADHD共患LD与否在HTR2C基因C-759T和G-697C两种多态水平上有明显的遗传差别,HTR2C基因与共患LD相关联。本研究旨在探讨在我国文化背景下,ADHD共患LD儿童在执行功能不同层面上的特点。1数据和方法1.1adhd诊断本研究为横断面的比较研究,所有儿童及家长均在知情同意的情况下参加本研究。本研究获得北京大学医学伦理委员会批准。ADHD组入组标准:按儿童临床诊断性会谈量表(cinicaldiagnosticinterviewscale,CDIS)与患者的知情人进行会谈,符合美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)中ADHD诊断,经韦氏智力测查(C-WISC)。单纯ADHD组:剔除了其他所有共患病;ADHD共患LD组:仅共患LD而无其他共患病;对照组:来自附近学校的正常儿童。1.2考察内容和数据收集和处理采用执行功能评定任务全面评估反应抑制、工作记忆、计划能力、定势切换、流畅性5个方面。Stroop色词命名测验考察反应抑制能力;Rey复杂图形记忆任务和数字广度考察工作记忆能力;汉诺塔任务考察计划能力;连线测验考察定势切换能力;言语流畅性任务考察流畅性。各任务的具体操作方法和所记录指标的意义参见文献。数据收集和处理:采用SPSS11.0软件建立数据库,对符合正态分布的数据进行单因素方差分析、Post-HocBonferroni检验、配对t检验;对非正态分布的数据(以▲标记),采用多个相关样本比较的FriedmanM检验,组间比较采用非参数检验中的两个相关样本检验。P<0.05为差异有统计学意义。2adhd的性别本研究对象为三组男孩:单纯ADHD组、ADHD共患LD组和正常组,每组各22名,年龄6～13岁。三组男孩严格按年龄(不超过半岁)和ADHD亚型进行匹配。2.1操作和总智力三组之间的言语智商差异无统计学意义,两病例组的操作智商显著低于正常组(P=0.040,P=0.005),共患组的总智商显著低于正常组(P=0.034)。2.2三组在不同级别的执行功能测试中的差异2.2.1组患者正时长和错误数比较见表1Stroop色词命名任务结果为(表2):(1)单纯组在4试中,错误数比正常组明显增多(P=0.012);(2)共患组在1试、2试和4试中的耗时比正常组明显延长,1试和4试中的错误数明显增多(P<0.05),字义干扰时显著延长(P=0.050);(3)共患组比单纯组在4试中的错误数明显增多(P=0.016)。2.2.2各单次给药后即时记忆和延迟提取的对比Rey复杂图形记忆和数字广度成绩为(表3):(1)测量客体工作记忆的Rey复杂图形测试中,共患组的即时记忆和延迟回忆的细节得分比正常组明显降低(P<0.05),与单纯组相比有降低趋势(P分别为0.081和0.053);(2)测量语音工作记忆的数字广度任务中,三组的表现差异均无统计学意义(P>0.05)。2.2.3显著延长p连线测试结果为(表4):(1)数字连线中,共患组比正常组的耗时显著延长(P=0.011);(2)数字字母连线中,两病例组比正常组的耗时均显著延长,错误数显著增多,转换用时也显著延长(P<0.05),两病例组之间的差异并无统计学意义(P>0.05)。2.2.4组操作所需时间的比较表3汉诺塔任务成绩为(表5):(1)移动前的思考时间、总耗时、操作步数以及平均每步操作所需的时间上,三组之间的差异无统计学意义(P>0.05);(2)共患组与正常组相比,犯规次数显著增多(P=0.014)。2.2.5出反应的正确和错误个数言语流畅性任务成绩为(表6):(1)三组男孩间按要求做出反应的正确个数和错误个数的差异无统计学意义;(2)单纯组和共患组的重复反应数均比正常组显著增多(P<0.05),两病例组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。3adhd共患ld的执行功能执行功能作为认知功能的高级形式,在完成复杂的认知任务时,对其他认知过程进行控制和调节。目前,人们对ADHD患者存在执行功能缺陷这一观点基本达成了共识。但ADHD是一种异质性很强的疾病,与LD的共患率较高。单纯LD是否存在执行功能缺陷尚无定论。有研究发现单纯LD患者在测试注意力、抑制能力、工作记忆和问题解决能力的任务中,出现异常的几率高于正常组;而也有研究发现LD主要是在言语和阅读方面存在障碍,并不会影响患儿的执行功能。迄今为止,为数不多的关于ADHD共患LD的执行功能特征的研究尚无法准确定论ADHD或LD各自执行功能特异性的受损成分,似乎ADHD和LD的执行功能受损模式类似,只是受损程度上存在差异。单纯ADHD儿童比正常儿童表现差,而ADHD共患LD儿童比单纯ADHD儿童表现更差。本研究发现,单纯ADHD组男孩与正常儿童相比,在反应抑制、定势切换和言语流畅性的执行功能方面明显存在受损。这与Seidman等的结果类似,即无论是否共患LD,ADHD患者在执行功能测验,尤其是测量抑制能力的Stroop任务中都表现出比正常对照明显受损。因此,研究结果支持了Barkley提出的模型,ADHD存在执行功能的缺陷,并且缺陷是由ADHD本身导致,与共患病无关。本研究中,ADHD共患LD的男孩和正常组相比,在反应抑制、定势切换、言语流畅性以及工作记忆的执行功能方面表现出明显缺陷。共患组在大部分任务中的成绩都比单纯组更差。与正常组相比,共患组在快速阅读、图形细节记忆、基础书写、视空间扫描和遵守规则等方面表现出显著受损,而单纯组并未表现出缺陷。因此,共患组执行功能缺陷的范围和程度要比单纯组大和严重。本研究结果与其他对ADHD共患LD执行功能的研究结果类似。有研究发现,共患组的执行功能缺陷比单纯组更明显。Seidman等分别对ADHD共患LD男性患者和女性患者进行了执行功能测验,发现共患组的执行功能比单纯组受损更重。还有研究对ADHD合并阅读障碍、ADHD合并算术障碍、单纯ADHD及正常对照进行两两比较后发现,合并算术障碍和阅读障碍均会加剧ADHD的执行功能缺陷,以合并算术障碍尤为明显。本研究组孙黎等考察脑α波竞争图特点后发现,共患LD儿童的脑电比单纯ADHD儿童存在更多的问题,不仅脑电发育落后,而且快α波也增多,其脑电发育偏离正常,认知参量减少,脑有序度差,从神经生理学角度说明了共患组比单纯组受损更重。在本研究中,共患组和单纯组在绝大多数任务中的成绩差异没有统计学意义,在反应抑制和工作记忆方面,共患组比单纯组表现出了更显著的损害。在Stroop任务中对色字的命色部分,共患组比单纯组的错误数明显增多,无法更好地对干扰进行控制。Korkman等也发现ADHD共患LD组在抑制和控制方面存在缺陷,并且受损程度比单纯组更重。在Rey复杂图形记忆任务中,对于细节的即时以及延迟记忆,共患组有比单纯组差的趋势。Seidman等同样发现共患组在临摹和回忆图形中的得分显著低于单纯组。反应抑制能力是抑制与目标行为产生竞争的事件或反应的能力。工作记忆则是暂时性的信息储存与加工的能力,在众多复杂的认知活动(如推理、阅读理解、学习和心算等)中起着非常重要的作用。可能正是由于共患LD组在反应抑制和工作记忆方面受损更加严重,影响了对知识的掌握从而造成了学习困难。综上所述,共患LD的ADHD患儿在反应抑制、定势切换、言语流畅性和工作记忆等各个执行功能层面均存在显著的缺陷。与单纯ADHD组相比,共患组的反应抑制能力更差,工作记忆能力有降低的趋势。我们推测ADHD和LD均存在EF受损,因此共患组的受损范围更广、程度更重。本研究严格地控制了其他共患病因素,考察了单纯ADHD和仅共患LD男孩执行功能的特征。同时,对于三组儿童的年龄、ADHD亚型进行了严格的匹配,从而排除了年龄差异、亚型特征对于执行功能的