儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径分析

论文题目：儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径分析摘要目的：针对儿童先天性胫骨假关节（CPT）联合手术临床护理路径做了详细分析，制定出具体的护理方法，从而为联合手术临床实践提供一套科学、实用的诊疗护理模式。方法：本研究主要通过回顾病历资料、成立研究课题组、编制函询问卷以及预试验方法探讨了儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径的构建；研究资料采取了湖南省儿童医院2018年1月至2019年10月实施联合手术的60例CPT患儿，并详细筛选了CPT联合手术临床护理路径内容，确定了临床护理路径框架。结果：文章函询问卷调查回收率为100%，经两轮专家的权威系数为0.90，肯德尔协调系数分别为0.281和0.379，前后对比均有统计学意义；3轮预试验结果说明了儿童先天性胫骨假关节联合手术路径有着一定的便捷性和可行性优势，可以有效完善CPT联合手术临床护理路径的构建。结论：儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径的构建有着一定的实用性意义，可以为联合手术临床实践提供有效的指导建议。关键词：儿童先天性胫骨假关节（CPT）；联合手术；临床护理路径论文类型：a.理论研究Title:ClinicalnursingpathanalysisofchildrencongenitaltibialpseudarthrosiscombinedAbstractObjective：Theclinicalnursingpathofchildrencongenitaltibialpseudarthrosis(CPT)combinedoperationwasanalyzedindetail，andthespecificnursingmethodwasworkedout，soastoprovideasetofscientificandpracticaldiagnosisandtreatmentnursingmodelforcombinedoperationclinicalpractice.Methods：Thisstudymainlythroughreviewingthemedicalrecords，establishingtheresearchgroup，compilingtheletterquestionnaireandthepre-testmethodtoexplorethechildrencongenitaltibialpseudojointjointsurgeryclinicalnursingpathconstruction;Datawerecollectedfrom60patientswithCPTwhounderwentcombinedsurgeryinhunanchildren'shospitalfromJanuary2018toOctober2019.Accordingto"Delphimethod"，thecontentsofCPTcombinedsurgeryclinicalnursingpathwaywerescreenedindetail，andtheframeworkofclinicalnursingpathwaywasdetermined.Results：Therecoveryrateofthequestionnairewas100%，theauthoritycoefficientoftheexpertswas0.90，andtheKendallcoordinationcoefficientwas0.281and0.379，respectively.Thecomparisonbeforeandafterwasstatisticallysignificant.Theresultsofthreeroundsofpreliminarytestsshowedthatthecombinedsurgicalpathofcongenitaltibialpseudarthrosisinchildrenhadcertainadvantagesofconvenienceandfeasibility，whichcouldeffectivelyimprovetheconstructionoftheclinicalnursingpathofCPTcombinedsurgery.Conclusions：Itisofpracticalsignificancetoconstructtheclinicalnursingpathofcombinedoperationofcongenitaltibialpseudarthrosisinchildren，whichcanprovideeffectiveguidanceandSuggestionsfortheclinicalpracticeofcombinedoperation.Keywords:congenitaltibialpseudojoint(CPT)inchildren;Combinedsurgery;ClinicalnursingpathwayTYPEOFTHESIS:A.theoreticalresearch目录TOC\o"1-3"\h\u1前言 前言1.1研究背景及意义先天性胫骨假关节（CongenitalPseudarthrosisoftheTibia，CPT）作为儿童骨科治疗预后相对困难的疾病，通常在筛选治疗方法时一般在内固定方法、反复植骨法和截肢方法之间徘徊。然而，无论选择哪种方法，势必会给患儿及其家属带来身心健康和生活水平方面的影响。近年来，在医学领域不断深入研究和广泛应用Ilizarov外固定技术、骨移植联合髓内固定等技术下，CPT早期愈合率大大提升，甚至超过了80%，使得该疾病的治疗预后得到了极大改观，截肢手术情况越来愈少。在此基础上，联合手术的进一步应用更是提高了CPT患儿术后愈合率。例如，我国湖南省儿童医院在儿童胫骨假关节联合手术方法也取得良好成效。另一方面，在治疗CPT进程中，联合手术虽然可以极大提高一次性手术骨愈合率，但在前期的医学调研、后期临床实践中也存在一定的不足之处。例如，联合手术缺乏系统化、标准化的诊疗护理流程，且患儿术后预后康复周期较长，极容易引发一些术后并发症。因此，联合手术给患儿家属带来了一定的经济压力问题，CPT还没有被列入到大病医疗保障系统中。以上护理问题急需要医学临床进一步制定出系统、完善的诊疗护理计划，以此更好的解决联合手术在CPT治疗中存在的不足[[][]2020年初，国家卫生健康委发布《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》中指出：为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量与安全，健康委员针对19各学科病种临床路径做了详细修订，形成了224各病种临床路径，但针对CPT联合手术临床治疗及护理路径却缺乏具体的报道[[][]为进一步规范CPT联合手术护理行为，提高护理服务质量，降低患儿住院费用，减少术后并发症，促进联合手术治疗的健康有序发展，构建CPT联合手术临床护理路径就显得尤为必要。但临床护理路径可能使医务人员循着固定的模式去思考问题，只注重任务的完成，不利于实现人文关怀。华生博士将护士主动关怀患者的意愿和意识及其在护理行动中体现出的价值和态度归纳成华生关怀理论，该理论包含十大关怀要素，为人文关怀的护理实施奠定了基础。华生关怀理论被应用于国内外不同病种中，均得到了证实。该理论可为本研究临床护理路径人文关怀措施的制定提供指导[[][]在以上背景下，本研究结合病例回顾法和文献研究法等方式，希望可以有效构建起科学、人文的CPT联合手术临床护理路径，在为广大患儿减轻治疗痛苦、提高医疗护理质量的同时，也可以为国家制定相关标准提供有效的参考意见。1.2文献综述1.2.1CPT治疗方法综述吴佳莹，陈京立等（2017）在“临床护理路径在儿科护理中的应用进展”中，通过回顾性分析某医院2007年2月至2010年3月期间实施联合手术治疗的56例儿童先天性胫骨假关节联合手术案例，平均随访5.3年，得出患儿初期愈合率为89.2%。吴丽娟，刘瑞（2015）在相关报道中得出以下结论：11例患儿采取了逆行性髓内针髓内固定以及骨移植手术，并随访10~15年，再骨折有6例，不愈合或延迟愈合2例。刘尧喜等（2016）相关报道中得出：12例联合手术治疗有腓骨假关节患儿，平均随访28.3个月，所有患者初期愈合率达到了100%，且未发生骨折现象。伍江雁等（2017）回顾性分析了17例腓骨完整CPT联合手术治疗患儿，平均随访19.5个月，一次性愈合率达到了100%。以上综述均表明，联合手术在治疗CPT上有着显著效果[[][]1.2.2CPT联合手术护理进展综述国外关于CPT联合手术临床护理相关研究较少，分析起原因可能是国外针对性病例少，再加上该疾病有着治疗难度大、治愈率较低的特点，因此深入性的医学研究相对缺乏。杨彪，赵晓光，王磊（2014）在相关研究文献中曾对2007年3月~2010年7月采取联合手术治疗的CPT围手术期经验做了详细报道，并经文献查阅得知，为了更好的预防患者手术部位发生并发症感染，美国疾病预防与控制中心以及WHO指南中对患者手术做了推荐，即“至少手术前1天晚上进行沐浴”，该结论同样适用于儿童患者。另外，美国麻醉医师协会在最新颁发的指南中则提出了：麻醉前24h可以食用清淡食物以及碳水化合物，例如水、茶、果汁饮料、咖啡等由此可知，现如今的CPT联合手术临床护理方案存在不同争议，其临床护理措施缺乏标准、规范性的护理计划和流程，因此在实际制定CPT联合手术临床护理路径时应全面考虑时间、策略等因素[[][]1.3研究的目的和目标目的：本文采用病例回顾法、文献研究法、质性访谈以及预试验方法进行研究，旨在构建起一套科学、完善的儿童先天性胫骨假关节联合手术临床诊疗护理路径。一方面，在深入研究儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径基础上，为医学临床实践提供科学、实用、有效的诊疗护理策略，以此提高临床诊疗护理质量。另一方面，本论文在研究过程中，还可以通过详细分析并总结相关的理论文献综述，这对促进我国医学临床护理路径的积极发展和应用有着非常重要的作用，同时也为今后医学领域构建其他临床护理路径提供有效的参考价值。1.4关键词定义CPT患儿：即先天性胫骨假关节患儿，一般因先天发育异常，导致胫骨出现髓腔狭窄、成角畸形或者囊肿等现象，从而形成不愈合的假关节。本文研究案例主要指湖南省儿童医院在以往期间确诊并收录治疗的CPT患儿，年龄均小于18岁。临床护理路径：主要指针对特殊患群，以入院指导、检查、用药治、饮食护理、健康教育以及出院计划等理想临床护理手段为纵轴、以时间为横轴的标准性诊治护理流程，其临床护理路径包含了循证护理、整体护理、持续质量改进以及质量保证的规范性护理措施。联合手术定义为：联合手术包括假关节病变组织袖套状切除、包裹式自体髂骨植骨、经足踝髓内棒髓内固定联合Ilizarov外固定技术等内容。本研究的联合手术具体指的是“联合手术、三合一骨融合手术”、“联合手术、四合一骨融合术”[[]][[[][]

2研究对象与方法2.1研究设计研究设计类型为观察性研究，回顾性研究。2.2研究对象2.2.1访谈对象回顾性分析湖南省儿童医院在2018年1月至2019年10月期间采取联合手术治疗的先天性胫骨假关节的60例患儿，将其作为本文的研究资料。其中，男性患儿30例，女性患儿30例，比例均为50%，且年龄均在10月至15岁之间，平均年龄为岁，以10岁左右患儿居多，占据了总人数的90%。在样本资料饱和的情况下，选择60名患儿的家长13例作为访谈问卷对象，年龄均在26至45岁之间，学历情况具体为：小学学历3人，中专/大专学历8人，本科及以上学历2人。2.2.2函询专家选取湖南省儿童医院、安徽省儿童医院、武汉妇女儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院、深圳市儿童医院、解放军第十八医院以及西南医科大学附属中医院等三甲医院内的15名专家作为函询对象。所有专家均具备10年纪以上工作经验，5年及以上骨科门诊、先天性胫骨假关节临床护理工作经验，均自愿且积极参与本次研究。此外，15名专家的一般资料情况为：男性3例，女性12例，年龄均在36~56岁之间，平均年龄为岁；中级职称有4，副高级及以上职称12名；本科学历10名，硕士及以上学历5名。2.3方法2.3.1成立研究课题小组本研究课题小组成员包括1名主任护师和1名副主任护师，3名研究生，共五人。课题小组的任务为：收集相关文献资料，拟定儿童先天性胫骨假关节联合手术临床诊疗护理路径草案，制定临床专家遴选条件。同时，负责制定、发放和回收专家函询问卷，并对相关反馈意见进行详细整理。2.3.2病历资料收集依托湖南省儿童医院信息化系统，筛选并整理出在2018年1月至2019年10月期间采取联合手术治疗的CPT患儿共60例，整理其病历资料。将所有患儿的住院过程划分为住院首日、手术日以及出院日三个节点，统计每个阶段的护理项目和使用频率。此外，依据“帕累托法则”，将护理项目使用比率大于80%的医嘱项目，共42项列为临床护理路径文本备选项目，最终形成具备时间属性的CPT联合手术临床诊疗护理路径架构。2.3.3质性访谈质性访谈的主要对象为CPT患儿的家属，目的是进一步了解并掌握患儿采取联合手术后最真实、具体的健康教育需求以及居家照护体验，从而为本研究制定出合理的临床护理路径健康教育内容奠定基础。同时，结合现象学方法，对CPT患儿父母做了半结构深入访谈，详细访谈内容如下：①请您讲述一下该阶段居家照护体验和想法；②在居家照护过程中遇到什么困难？如何解决问题？③患儿出院后希望自己能获得哪方面的健康教育知识，希望用哪种渠道获得？最后采取Colaizzi法分析访谈资料，提炼出以下内容：患儿父母居家照护负担过重，需要更多的针孔护理知识以及功能康复锻炼护理知识等。2.3.4编制函询问卷函询问卷内容包括卷首语、问卷正文以及专家情况三个主要部分。其中，问卷正文内容以时间顺序列出了儿童CPT联合手术临床护理路径草案，即住院时间、护理项目、护理措施等。每个护理条路提供了5各级别供专家选择（很重要、重要、一般、不重要、很不重要）（5-1分）。2.3.5专家函询、条目筛选发放专家函询问卷时，一般采取邮件、亲自方法的方式，并原路径回收，3轮函询问卷均间隔3~4周。筛选条目时应遵循同时满足变异系数小于0.25、重要性赋值均数大于3.50的原则，并结合专家提供质疑、更改、增加等相关条目内容，对整个条目做筛选以及调整。2.3.6预试验采取便利抽样方法，对湖南省儿童医院骨科病房患儿进行抽取，分别为1例、2例、2例共3论预试验，同时，要求临床医护人员应用临床诊疗护理路径管理患儿，并对相关问题做修改和建议，从而进一步完善临床护理路径[[]][[[][]2.4统计学方法文章采用SPSS18.0统计学软件对所有临床数据资料做了计算与分析，同时针对专家一般性资料以及可靠性做了描述性分析，并采取均值、协调系数以及变异系数分析了函询条目，以表示数据差异具有统计学意义。3结果3.1专家积极系数和权威系数本研究在第1、2轮专家函询时发放了15份问卷，回收15份，专家参与积极性高，则积极系数为100%。通过分析专家函询问卷调查资料，得出专家判断系统为0.90，权威系数为0.9，熟悉程度为0.88，与0.7的可接受信度相比均较高，问卷调查结果表明专家对函询内容的权威程度较高。3.2专家意见协调程度根据第2轮专家函询问卷调查结果得出，其重要性赋值均数为3.333~5.000，函询变异系数为0.000~0.240，均小于0.25，表明2轮函询后专家认可了临床护理条目，且意见协调程度较高。3.3儿童CPT联合手术临床护理路径3.3.1针孔护理方案护理方案：首先，患儿在住院阶段就需要医护人员用无菌纱条缠绕每个针孔，目的是保证针孔干燥、清洁。联合手术后第一天采用生理盐水/0.5%碘伏/安尔碘的棉球做针孔护理，一次护理后每天9点、21点观察针孔是否出现渗液或漏血。若未发现渗液、漏血，则需要保证针孔口始终缠绕无菌纱条，且每隔3日采用蘸有生理盐水/0.5%碘伏/安尔碘棉球进行针孔护理。当针孔无渗液、感染情况时，在保证基本清洁情况下，根据患儿体质、天气变化选择每1~3天采用蘸有生理盐水/0.5%碘伏/安尔碘棉球擦拭真空，并更换无菌纱条。针孔护理技能培训：①患儿住院1~2天后，病房及走廊应适当播放针孔狐狸教学视频，以供患儿家属、医护人员做相关技能培训；②患儿术后进行第一次针孔护理时，可以边视频讲解边实施针孔护理；③进行第二次针孔护理时，医护人员应选择手把手指导家属亲自实施；④进行第三次针孔护理时，负责医护人员对家属掌握真空护理技能情况做评估，并针对性给予指导；⑤患儿出院日，再次检查和评估患儿家属针孔护理技能情况，向家属发放相关护理技术健康教育手册；⑥患儿出院后，随访家属针孔护理情况。3.3.2康复锻炼技能培训患儿住院1~2天，开始播放功能康复训练视频；②术前1d，医护人员应一对一指导患儿及其家属健侧腿锻炼方法，使其理解康复训练的重要性；③术后1~3天，医护人员应依据临床护理功能锻炼方案向家属讲解，并要求患儿实施相应锻炼；④术后4~6d，针对性指导患儿进行功能锻炼，要求家属基本掌握功能锻炼方法；⑤患儿出院日，对患儿家属功能锻炼技能掌握情况做进一步评估，依据不足实施针对性指导。3.3.3疼痛护理（1）护理操作：对患儿实施疼痛护理时，应注意动作轻柔，避免拉扯、推搡、拖等情况，并在患儿病情允许情况下实施体位移动；（2）疼痛宣教：向患儿及其家属宣教术后疼痛的原因和危害，增强其“无痛权利”意识。要求家属基本掌握疼痛护理颁发，了解药物不良反应。非药物镇痛方式包括物理治疗（热敷、冷敷、按摩以及经皮电刺激法）、转移注意力、音乐放松疗法等；（3）合理评估：根据患儿年龄情况，选择合适的疼痛评分量表，评估患儿疼痛程度，观察其疼痛表征，包括疼痛部位、发作时间以及并发症状；（4）预防性镇痛：患儿术中可以放置镇痛泵，可维持术后48~72h作用；（5）多模式镇痛：联合应用镇痛药物及镇痛方式，例如采取静脉药、口服药、静脉自控镇痛泵等给药方式，采取心理疏导、音乐播放、讲故事等非药物治疗方式转移患儿注意力，采取非甾体类抗炎药，在痛感加重的背景下联合使用其它药物。需要注意的是，在镇痛经静脉给药半小时、口服用药1小时后评估用药情况及不良反应，直到患儿的疼痛评分小于等于3分才可；（6）个体化镇痛：根据患儿对不同镇痛药物、疼痛感知情况实施针对性、个性化给药治疗。3.3.4负压引流护理方案规范保管医用固定引流管，防止标识脱落；实施负压引流护理方案时，要定时观察引流液颜色、流量和其他性质，若在术后24h内出现大量血液流出，则可能手术伤口出现了活动性流血，要及时通知医生进行处理；医护人员应保证负压引流管的通畅、干净，避免其受到扭曲和压迫，防止引流管堵塞。其次，始终保证负压稳定、合理，并观察患儿伤口处是否出现塌陷情况；防止逆行感染：①保持引流瓶的位置与患者手术创口低于30cm；②保证伤口的敷料干燥、清洁，并及时更换患者渗湿敷料；③定期检查引流管各个连接处情况，保证其密实程度，并根据引流管使用情况进行更换；④尽可能避免引流管接口的拆卸，以此减少因与外界接触导致的感染。若在必要更换时应严格保证无菌操作；拔管：在进行拔管时，医护人员应根据引流量实际情况确定时间，通常情况下手术后3天左右就可以拔除引流管，最晚不能超过1周时间。在拔除引流管后，护士要对患者的创口局部和全身进行观察，避免出现感染情况，若出现要及时进行针对性处理[[][]（6）健康教育：①医护人员应及时向患儿和家属讲解引流管放置的原因、原理和目的，使其做好心里准备；②鼓励患儿和家属多食用高蛋白、高热量、高纤维食物，以此避免氟负氮平衡的发生；③向患儿家属讲述卧床护理事项，在患儿翻身时避免牵拉、折叠，防止引流管受到压迫或脱落。3.3.5留置导尿护理方案（1）手术前指导患儿家属清洁阴部，目的是进入手术室后要在麻醉状态下插入导尿管；（2）固定好留置导尿管，确定其不会移动或脱落，保持其标识清楚；（3）依据患儿的患病情况详细观察其尿液性质、颜色，必要时记录患儿24h的尿量情况；（4）留置导尿期间也要护理好患儿的阴部清洁健康；（5）术完成手术后24h，根据病情尽快拔除导尿管，并嘱咐患儿多饮水，检查患儿首次排尿情况。在遇到潴留时，护士应采取相应措施循序引导患儿自主排尿，在无效时尽快通知医生进行处理。4讨论4.1研究结果的科学性与可靠性分析研究项目的方法选择与研究结果是否科学、可靠有着非常密切的关系。在医学研究领域，一般认为在构建临床护理路径时是在临床实践模式和标准的基础上进行的，并采取循证护理的方法做合适修改，之后再临床专家意见征询上，形成的一种临床护理路径。本研究在病例资料回顾、文献分析和质性访谈的基础上开展并形成第一轮专家函询问卷，之后通过两轮Delphi函询，从而构建起CPT联合手术临床护理路径[[][]4.2构建儿童CPT联合手术临床护理路径的临床意义采取联合手术治疗，在提高了CPT一次性治愈率的基础上，也不可避免的会出现以下治疗问题：①联合手术诊疗护理方案缺乏规范性，未能制定出科学、标准的流程；②经联合手术治疗后，患儿术后预后周期较长，还存在着膝关节挛缩、针孔感染以及肌肉萎缩等多种并发疾病发生的可能性；③护理人员对CPT相关知识掌握不够，而临床护理路径则是一种具备时间顺序特点的诊疗护理流程，可以让护理人员快速掌握疾病护理规范，以此减少护理失误。CPT采取联合手术治疗效果相对明显，且手术医疗处置差异较小，因此护理项目非常特定。再加上本研究医院有着相对丰富的联合手术治疗及护理经验，且病例资源充足，这对构建系统性的临床护理路径奠定了坚实的基础。CPT患儿采取联合手术治疗后，通常存在康复时间长、预后效果差等不足，而患儿家属的照顾力度也影响着术后康复效果。在临床护理路径中，健康教育作为重要内容，相关研究表明，加大健康教育宣传也能有效提高患者对疾病知识的掌握程度。本研究通过质性访谈，进一步了解了患儿和家属对居家照护的具体要求，并围绕疼痛护理、针孔护理、饮食护理、功能锻炼等知识薄弱点制定出了针对性护理计划，在此基础上融入基于循证的快速康复措施，包括术前营养筛选、术前敢于、合理禁饮禁食、术后早期进食等，从而为CPT患儿术后快速康复奠定了坚实的基础[[][]总而言之，本研究通过病历资料回顾法，初步确定了临床护理路径主要护理项目，并结合文献分析、质性访谈等，经2轮专家函询，为构建可操作性强、简单实用的临床护理路径，指导临床科学护理提供有效指导。此外，由于本研究对儿童CPT联合手术护理路径的构建仍处于探索阶段，且预试验评价内容也缺乏对患儿相关量性指标收集与评价的涉及程度，后期仍需要开展临床随机对照研究，从而不断完善和优化本研究路径，为进一步规范临床护理方案和相关措施提供参考。

5结论本研究通过构建起儿童COT联合手术临床护理路径，在深入研究儿童先天性胫骨假关节联合手术临床护理路径基础上，为医学临床实践提供科学、实用、有效的诊疗护理策略，以此提高临床诊疗护理质量，同时为CPT联合手术临床护理实践提供一定的参考依据。

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